财π新闻 9月16日，国家医疗保障局正式印发《国家基本医疗保险医疗服务项目目录（第一批）制定工作方案》，我国将首次制定全国统一的医保医疗服务项目目录，这一举措标志着我国医保制度在继药品目录实现全国统一之后，迈出了又一关键改革步伐，将推动全国范围内看病报销的透明度与公平性得到进一步提升。

此次目录制定工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，牢牢把握基本医保“保基本”的功能定位，始终遵循尽力而为、量力而行的工作准则。在具体推进过程中，相关部门将综合考量各地医保基金承受能力、临床实际需求与社会整体影响等多重因素，严格遵循总量稳定、平稳衔接的核心原则，科学划定医疗服务项目的保障范围，最终形成国家基本医疗保险医疗服务项目目录，以此推动医保管理体系更加科学规范、医保支付流程更加便捷高效、医保基金运行更加安全可控、群众的医疗保障权益更加充分可及。

按照“分类制定、动态完善”的推进方式，首批目录将优先覆盖13类医疗服务项目，具体包括心血管系统、呼吸系统、眼科、妇科、放射治疗、麻醉、护理、临床量表评估、口腔种植、辅助生殖、产科、放射检查和康复，同时涵盖其他类别中与上述领域相关的项目。这些项目均为日常诊疗过程中患者接触频率最高的医疗服务内容，覆盖了心血管内科、呼吸内科、眼科、妇科等常见科室的常规诊疗项目，以及放疗、麻醉、口腔种植和辅助生殖等群众关注度较高的特色医疗服务项目，能够切实回应广大参保人员日常就医过程中的实际保障需求。后续相关部门还将结合全国医疗服务价格项目立项指南的落地进展情况，按规定程序分批组织专家开展论证制定工作，持续对目录内容进行补充完善。

对于准予纳入目录的医疗服务项目，相关方案明确划定了三项基本条件，首先是相关项目必须列入现行版国家医疗服务价格项目立项指南（试行）的覆盖范围，其次项目本身需满足临床必需、安全有效、价格适宜的核心要求，最后项目纳入后对基本医疗保险基金支出的影响必须处于可控范围之内，不会对医保基金的安全运行构成风险。与之相对，方案也明确列出了不予纳入目录的四类情形，具体包括国家明确规定或立项指南建议实行市场调节价的项目，美容、非功能性整容、减肥、健康体检、预防、保健等非疾病治疗类、超出基本医疗保险保障范围的项目，临床应用不够充分、效果不确定、具有重大安全隐患或风险的项目，以及其他不符合基本医保保障范围规定的项目。这一清晰的划定标准，从源头上明确了医保保障的边界，确保有限的医保基金能够全部集中用于满足群众的基本疾病诊疗需求。

在具体的工作程序安排上，整个医保项目目录的制定工作将分为准备阶段、评审阶段和发布阶段三个有序推进的环节。在准备阶段，相关部门将首先完成组织保障工作，具体包括成立专项工作专班，健全全流程工作机制，组建覆盖多领域的专家库，制定完善工作规则以及廉政保密、利益回避等相关配套规定，为后续工作开展筑牢制度基础。随后将正式制定工作方案，明确目录制定的总体原则、实施程序和具体进度安排，按规定程序征求相关部门、各省级医保部门和社会各界的意见后正式对外发布。在此之后，工作人员将全面开展信息采集和梳理工作，系统收集各省份相关项目立项指南落地情况、医疗服务项目价格、医保支付情况等各类相关信息，并对收集到的信息进行全面深入的分析整理。最后将完成基金测算工作，全面摸底计算第一批医疗服务项目的医保基金使用情况，研究测算全国医疗服务项目的总体费用空间，确保后续目录落地后不会对各地医保基金的平稳运行造成过大冲击。

进入评审阶段后，相关工作将按照既定流程逐步推进。首先将开展摸底调查工作，以13类立项指南涵盖的项目为基础，采用调查问卷的形式广泛调研了解各级各类医疗机构对相关医疗服务项目纳入目录的初步意见，调研范围将全面覆盖31个省（区、市）及新疆生产建设兵团有代表性的各级各类医疗机构，充分听取不同地区、不同层级医疗机构的实际诉求。随后将组织管理专家和临床专家开展联合评审工作，从是否同意纳入目录以及健康获益、临床需求、公平性和效价比等多个维度对每一个项目逐个进行评价和打分，形成客观公正的专家评审意见。在专家评审意见的基础上，相关部门将初步确定拟纳入医保项目目录的具体项目清单，之后再组织专家对拟纳入目录项目的限定支付范围进行充分讨论，进一步细化明确每一个项目的具体适用场景和支付规则。最后将开展基金影响评估工作，组织相关领域专家与地方医保部门共同测算项目纳入目录后对医保基金支出的实际影响，确保目录内容既能够充分保障参保人员的就医权益，也能够保障医保基金的长期可持续运行。

在完成全部前期工作后，相关部门将结合专家评审意见和基金支出影响测算情况，形成医保项目目录（第一批）的最终版本，按规定程序提交审议通过后正式印发，指导各地做好后续的落地执行工作。为了保障整个目录制定过程的公平公正公开，相关方案也建立了完善的全流程监督机制，首先是主动接受外部监督，主动邀请纪检监察机关对准备、评审、发布等各个关键环节进行全程监督，《工作方案》本身也按程序征求了相关部门、各地医保部门和社会各界的意见后才正式发布，充分保障了社会公众的知情权和参与权。其次是不断完善内部内控机制，明确各个工作岗位和相关人员的具体责任，制定完善信息保密、利益回避、责任追究等各项配套制度，确保目录评审工作全程公正、安全、有序开展。同时相关部门还将进一步强化对评审专家的监督管理，明确专家的行为准则和工作纪律，保障评审过程的专业性和公正性。

参与此次目录评审的专家队伍，全部由作风正派、业务能力突出、熟悉并热心医疗保障事业、自愿参与目录评审工作的医保管理专家、价格管理专家、卫生经济学（卫生技术评估）专家和临床专家组成，专家人选主要通过相关部门推荐和从专家库中随机抽取的方式产生。为了兼顾不同地区医疗服务的特点与实际需求差异，专家队伍的构成充分考虑了地域分布、医疗机构类别及层级等因素，专门吸纳了基层医疗机构的代表参与其中，确保最终形成的目录能够兼顾不同地区的实际情况，具备更强的可操作性。评审专家的核心职责是对项目的临床需求、健康获益、公平性和效价比等方面进行专业评价，并对项目是否纳入支付范围、具体支付范围、目录凡例、相关备注等内容提出专业的意见建议，其中临床专家将主要参与本专业领域相关医疗服务项目的评审工作，充分发挥自身的专业技术优势，保障目录内容的科学性和合理性。

长期以来，我国不同省份之间由于医保医疗服务项目目录的政策差异，导致参保人员在跨省异地就医过程中经常遇到同一项医疗服务在A省可以纳入医保报销范围，到B省却无法享受报销待遇的问题，给大量往返不同省份工作、养老、求医的参保人员带来了诸多不便，也在一定程度上影响了参保人员的就医体验。此次全国统一的医保医疗服务项目目录制定完成后，将首先应用于跨省异地就医直接结算场景，之后再逐步与各省现有的医疗服务项目医保支付范围做好衔接，这一安排将从根本上改变过去跨省异地就医过程中医疗服务项目报销标准不统一的现状，让参保人员在跨省就医时，对于哪些项目能够纳入医保报销范围有更加清晰统一的判断依据，大幅减少因各地目录差异带来的报销困惑，参保人员在就医前也能够更加便捷地预估自身需要承担的费用负担。

此前我国跨省异地就医直接结算长期实行“就医地目录、参保地政策”的管理规则，也就是在外省参保的患者到其他地区就医时，哪些项目属于医保报销范围，原则上按照就医地的相关规定执行，而起付线、报销比例等相关待遇政策，则按照参保地的规定执行，这种模式虽然在一定时期内保障了跨省异地就医直接结算工作的快速推进，但也导致不同地区之间的医疗服务项目报销范围存在明显差异，参保人员在跨省流动就医时很容易遇到报销待遇不一致的问题。此次全国统一目录的制定，首先应用于跨省异地就医结算场景，就是要让医疗服务项目“能不能报”的判定标准在全国范围内形成更加一致的统一依据，从制度层面解决过去长期存在的各地目录差异问题。

需要明确的是，全国统一的医保医疗服务项目目录的落地推进，并不意味着各地的医保报销比例会完全统一，也不代表参保人员的就医费用可以实现全额免费，“能不能报”和“能报多少”属于两个不同的政策范畴，目录统一之后，起付标准、报销比例、最高支付限额等相关待遇政策仍然按照参保地的既有规定执行。同时目前正式发布的是目录的制定工作方案，具体的项目内容仍需要经过逐项专家评审、基金影响测算等多个严谨环节才能最终确定，13类项目范围内的所有项目并不会自动全部纳入最终的国家统一目录。后续各地与国家目录的衔接工作，也将按照平稳衔接的原则逐步推进，具体的调整方式和过渡安排将由后续的配套政策进一步明确，不会出现各地同步扩大报销范围的情况，整个改革过程将始终在保障医保基金安全可持续的前提下有序推进。

(编辑：张广德)