财π新闻 9月4日，国务院新闻办公室在北京举行“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会，国家医疗保障局相关负责人围绕推进医保高质量发展、更好服务中国式现代化建设介绍有关情况，明确“十五五”时期我国医疗保障事业的发展核心方向，聚焦稳步提升参保质量，全面推动医疗、医保、医药协同发展和治理，回应社会各界普遍关注的群众就医购药报销保障、重点人群参保权益、医药创新成果落地等核心民生议题。

“十五五”时期是健全多层次医疗保障体系的关键阶段，国家医保局将持续夯实全民医保基础，稳步提升参保质量，建好用好“一人一档”全民参保数据库，不断优化全民参保结构，扩大灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等重点人群参加职工医保规模。此前“十四五”时期，我国已经建成全世界最大的基本医疗保障网，参保率稳定在95%，2024年全国基本医保参保人数达到13.27亿人，其中灵活就业等其他人员参加职工医保的规模为6615.91万人，到2025年，全国基本医保参保人数进一步增长至13.31亿人，其中灵活就业等其他人员参加职工医保的人数达到6982.18万人，同比实现5.54%的增长，参保规模呈现持续稳步扩大的态势。

针对灵活就业人员、农民工、新就业形态人员这类工作、地域变动频繁的群体，国家医保局推出一系列针对性便利参保举措，持续推动超大城市全面取消就业地、常住地参保户籍限制，目前绝大多数超大城市已经放开灵活就业人员参保户籍限制，上海市也在今年放开在册在籍学生和幼儿参加居民医保的户籍限制，成为进一步放开放宽参保户籍限制的又一个超大型城市。在此基础上，相关部门还探索将连续参加居民医保的缴费年限折算为当地职工医保年限，折算比例与当地筹资水平相适应，同时把零散的缴费时间全部计入职工医保的缴费年限，参保人员达到法定退休年龄和规定的缴费年限后，即可正常享受退休医保待遇。缴费模式方面，在对灵活就业人员参加职工医保实行月缴的基础上，进一步探索按季度、半年、全年预缴的灵活缴费模式，适配不同群体的收入节奏和缴费习惯。针对新就业形态人员集中的外卖、快递、网约车、家政等行业，相关部门也在积极探索适配的参保缴费方式，引导平台企业积极承担相应责任，减轻从业人员的缴费负担，目前相关探索已经取得阶段性成效。

经办服务层面，全国已有337个统筹地区开通了职工医保个人账户的跨省共济功能，同时相关部门不断健全完善“一人一档”参保人员数据库，深化跨部门的数据共享比对，精准定位未参保人员，提供针对性的参保引导服务，还畅通线上线下各类业务办理渠道，推行“灵活就业参保一件事”集成服务，进一步简化参保流程，减少群众办事的跑动次数。

生育保障领域，目前全国已有22个省份将灵活就业人员纳入生育保险保障范围，28个省份实现政策范围内住院分娩个人“无自付”，所有省份均已将适宜的辅助生殖技术纳入医保支付范围，全面实现分娩镇痛纳入医保报销，切实为生育家庭减轻医疗费用负担。进入“十五五”时期，相关部门将进一步推动参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员同步参加生育保险，合理提高产前检查的保障水平，指导地方探索制定涵盖胎心监测、产科超声等孕期基础检查的基本服务包，相关费用可参照门诊慢特病的待遇标准进行支付，同时进一步扩大生育医疗相关费用的异地直接结算范围，最终实现参保人员生育医疗费用直接结算和生育津贴直接发放到个人，让生育保障的覆盖范围更广、待遇水平更实。

长期护理保险制度建设也在同步推进，按照规划，到2028年底，长护险制度将在全国基本实现全覆盖。相关部门将加快推进长护险的覆盖人群从职工向城乡居民延伸，推动失能评估结果在全国范围内实现互认，加快完善长护险异地待遇享受政策，不断提升长护服务的供给能力和水平，为更多失能人士提供稳定可靠的保障。

在医保目录管理和医药创新支持方面，国家医保局相关负责人介绍，截至目前基本医保药品目录累计新增纳入949种药品，其中包含199种创新药，“十五五”时期将继续支持差异化创新，让老百姓更快、更实惠地享受到医药创新带来的成果。未来五年，基本医保药品目录将持续开展常态化调整，把更多符合条件的肿瘤、慢性病、罕见病、儿童疾病等重大疾病、重点领域的创新药及时纳入医保报销范围，同时优化完善商业健康保险创新药品目录，对超出基本医保范围、创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，推荐商业医疗保险等先行支付，构建多层次的创新药保障体系。除此之外，相关部门还将推动医保医疗服务项目全国统一、均等化，推进医疗服务项目和医用耗材报销目录的全国统一，进一步缩小不同地区之间的政策差异，统一新增手术机器人、脑机接口等200余项相关价格项目，助力前沿医疗新技术落地应用，让不同地区的群众都能享受到均等化的医保报销政策。

“十五五”期间，医保领域的改革发展将重点围绕四个核心方向推进，第一是更加注重强体系、补短板，持续夯实全民医保基础，稳步提升参保质量，优化多层次医疗保障体系，提升大病保险和医疗救助水平，支持商业医疗保险与基本医保衔接互补、错位发展，持续提升生育医疗保障水平，全面建立长期护理保险制度，完善长护险服务政策。第二是更加注重推改革、促协同，纵深推进支付方式改革，实施更有效率的医保支付，完善特例单议、数据工作组、预付金、意见收集、谈判协商等配套机制，助力医疗机构提质增效，深化医药价格治理，规范化制度化常态化开展药品耗材集中带量采购，全面推广药品比价小程序在定点药店的应用，规范医保目录管理，加大对创新药械和创新服务的支持力度，推动医疗、医保、医药协同发展和治理，促进优质医疗资源均衡布局，支持医疗卫生强基工程建设，促进分级诊疗落地。第三是更加注重精管理、优服务，落实精细化管理导向，加强医保基金全流程管理，强化收支监测预警，持续强化基金监管力度，常态化开展基金飞行检查、日常核查和智能监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全，完善经办服务管理，全面扩大即时结算范围，推进与医药企业直接结算、与商保同步结算，深化医保领域“高效办成一件事”，实现高频事项“异地可办，就近可办”，全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，实现职工医保个人账户共济使用，推动医保公共服务供给便利化多样化，优化群众医保服务体验。第四是更加注重夯基础、强支撑，强化法治建设，健全医保法治体系，推进落实《医疗保障法》，持续开展医保标准化建设，建强医保信息系统，拓宽创新场景应用，稳步推进个人医保云、影像云、病理云建设，依规为参保人员开放更多医保智能服务。

推动医疗、医保、医药协同发展和治理，是当前深化医改的重要内容，也是实现健康中国战略目标的重要举措，医疗是群众看病就医、保健康复的核心内容，与群众关系最直接，群众感受最具体，医保基金是群众看病就医的“保命钱”，也是医疗服务和医药产品的重要筹资来源，医药作为医疗卫生服务的重要手段，直接关系服务的质量安全、能力和水平，三者密不可分，需要相关部门同向发力、形成合力，才能使医改更加直接惠及民生，更好满足人民群众对美好生活的新期待。此前我国多地已经探索出一批可复制、可推广、可拓展的“三医”协同改革经验，福建省三明市结合国情和地方实际，走出了一条“腾空间、调结构、保衔接”的实施路径，从医药供给率先破局，常态化制度化推进药品耗材集中采购，持续压缩流通环节虚高收益，为理顺医疗服务价格、充分体现医务人员技术劳务价值腾出空间，在此基础上以紧密型县域医共体为载体重塑医疗服务运行生态，统筹全域事业编制，畅通城乡人才双向流动，推行全员岗位年薪制，推动医疗卫生体系深层次结构性变革，医保支付机制改革贯穿全程、发挥协同纽带作用，对紧密型县域医共体按人头年度总额打包付费，落实“结余留用、合理超支分担”激励约束规则，明确医保结余资金可计入医院医疗服务收入、健康促进经费纳入医疗机构运行成本，实现医疗、医保、医药协同发力。除此之外，深圳聚焦超大城市医院功能重叠、基层能力薄弱问题，构建“市级医疗中心+区级医疗集团”服务架构，引导优质资源下沉社区；安徽天长构建“县乡村一体化”运行体系，从体制层面推动优质医疗资源均衡布局；浙江湖州开展紧密型城市医疗集团建设试点，推进医共体向健康共同体转型；北京统筹推进“三医”数据一体化治理，依托医药健康可信数据空间赋能新药研发，这些不同地区的实践探索，都为“十五五”时期全面深化“三医”协同发展和治理积累了扎实的实践基础。

(编辑：吕文)