财π新闻 《中华人民共和国医疗保障法》近日出台，并将于明年1月1日起正式施行。一张以基本医保为主体、多重保障协同发力的多层次医疗保障网正加速织密，持续提升亿万群众就医获得感。目前，我国基本医保已基本实现全民覆盖，建成全球规模最大的基本医疗保障网。以基本医疗保险为主体，大病保险、医疗救助托底，商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发力，多层次医保体系加快构建，群众多样化健康保障需求得到更好满足。

国家高度重视多层次医疗保障体系建设工作。党的二十大提出，促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。党的二十届三中全会进一步提出，发挥各类商业保险补充保障作用。发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系中的补充保障作用，有助于更好适应人民群众日益增长的健康保障需求，是推动基本医保和商业健康保险高质量发展、实现医保领域治理体系和治理能力现代化的内在要求。为贯彻落实党中央、国务院决策部署，国家医保局研究提出持续建立健全“1+3+N”多层次医疗保障体系的思路。其中，“1”即构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力，为多层次医疗保障体系建设提供信息化和数智化支撑，具体包括“一人一档”健康档案、“一药一码”追溯体系、“一单一清分”结算系统和“一票一核验”数据服务，支撑全体系高效运转；“3”即完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系，全面提升医保三重保障效能；“N”即引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等其他保障力量发挥作用，推动其与基本医保错位发展，形成协同，更好发挥补充保障作用，覆盖高值药品、创新疗法及个性化需求。

坚持基本医保三重保障制度在“1+3+N”多层次医疗保障体系中的主体地位，目前我国已经建立起世界上规模最大的全民基本医疗保障网。基本医疗保险坚持公平普惠，2024年覆盖13.3亿人。为适应就业形态新变化，医疗保障法鼓励灵活就业人员参加职工基本医保。数据显示，2025年灵活就业等人员参加职工医保人数已近7000万人。为强化困难群体保障，特困人员、低保家庭成员等参加城乡居民医保，个人缴费部分按规定予以资助。

自2018年起，国家医保药品目录实行每年一次动态调整，通过“有进有出”不断优化目录结构。国家医保局按照“保基本”定位，注重药品临床价值与经济性平衡，强化供应保障和基金可持续性，支持真创新药品纳入医保目录。7年来，医保药品目录已累计新增了835种新药好药，2024年新增的“全球新”创新药达到了38种，创历年新高，医保部门“真支持创新、支持真创新、支持差异化创新”的导向进一步彰显。地市级医保部门无直接调整国家医保目录的权限，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，省级医保部门可按程序增补中药饮片、医疗机构制剂等至省级医保目录。

商业健康保险相关支持政策持续落地，我国明确对个人购买符合规定的商业健康保险产品的支出，允许在当年计算应纳税所得额时予以税前扣除，扣除限额为2400元每年。2024年，我国商业健康保险保费收入9773亿元，当期赔付支出4052亿元，对创新药械的总赔付金额约124亿元，积累了超过2.5万亿元的长期健康保险责任准备金。下一步，相关部门将按照党中央有关部署，协同金融监管等相关部门共同促进商业健康保险纳入“1+3+N”多层次医疗保障体系建设，积极探索医保赋能商业健康保险发展，推动商业健康保险与基本医保错位发展、功能衔接、形成协同，全面提升保障效能，更好满足人民群众多元化保障需求，更好促进人民健康。

2026年8月19日，国家医保局发布《全民医疗保障“十五五”规划》，《规划》明确，将坚持以人民健康为中心，以推动医保事业高质量发展为主题，以改革创新为动力，坚持整体谋划、系统治理，尽力而为、量力而行，全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。《规划》针对多层次医保体系建设，针对性新增了长期护理保险制度覆盖统筹地区数量、职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数、即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率、生育津贴直接发放到个人等指标。

“十五五”时期，人口老龄化程度加深、群众就医需求持续释放、医药新技术快速发展。《规划》明确，持续健全多层次医疗保障体系，构建基本医疗保障与商业医疗保险、慈善捐赠、医疗互助功能协同、衔接互补、共同发展的综合保障格局，更好发挥制度综合保障功能，着力减轻群众看病就医费用负担。在多层次医疗保障体系中，基本医保三重保障制度占据主体地位，完善基本医疗保险制度仍是重中之重。《规划》明确，持续提升全民医保参保质量；优化完善可持续筹资机制，均衡个人、用人单位和政府筹资责任，推动多元筹资；健全公平适度待遇保障机制。报销政策向基层倾斜，因地制宜适当拉开参保人员在不同等级医疗卫生机构的住院报销水平。推动省内门诊慢性病、门诊特殊病保障规范统一；深入推进运行机制改革，推动统筹地区提升筹资、保障管理水平，提高基金抗风险能力和使用效率，到2029年基本实现省级统筹。同时更好发挥大病保险等补充保险保障作用，夯实医疗救助托底保障功能。三重保障之外，还将大力推动商业医疗保险发展，着力满足群众在基本医保之外的未被满足的保障需求，促进商业医疗保险在多层次医疗保障体系中更好发挥补充保障作用。同时引导慈善组织等社会力量参与多元医疗救助保障工作，形成综合救助合力，着力减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，更好满足人民群众多元化医疗保障需求。

多措并举推动医保服务提质升级，“十五五”时期，将多措并举推动医保服务提质升级，让群众就医报销更省心。一是体系更完备。推进医保强基工作，着力构建覆盖全国乡镇、村的基层医保服务网络，积极支持基层医保服务站点建设，促进便民服务下沉延伸，打通服务群众的“最后一公里”。二是办事更高效。丰富医保服务“掌上办、网上办”渠道，推动更多高频服务事项“异地可办、就近能办”。在全国28项高频医保服务事项清单基础上，推动地方清单、办事指南统一规范，为老年人、儿童、残疾人、困难人员等群体提供更加贴心便利的服务。深化医保领域“高效办成一件事”，在24项“一件事”基础上进一步扩围升级，不断压缩办理时限、简化办事流程。三是服务更智慧。全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，力争用3年全面建成医保便捷支付体系，切实解决群众看病缴费“多次排队、排长队”的痛点堵点。加快推广医保经办智慧体，上线国家医保智慧客服，方便群众咨询医保政策及办事流程。四是报销更舒心。扩大异地就医直接结算险种范围，积极推进生育医疗相关费用异地直接结算。不断优化异地就医结算服务和信息化支撑能力，跨省直接结算成功率保持稳定。全面实现职工医保个人账户跨省共济使用，进一步强化家庭互助功能，让医保基金运行更高效、更有温度。

基金安全可持续是全民医保制度运行的基础，《规划》对未来5年健全基金管理和监管体系做出详细部署。国家医保局有关负责人表示，“十五五”时期，国家医保局将全面落实《规划》要求，着力构建“宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化”的医保基金监管体系，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。未来将重点聚焦三个方面：重拳治标，持续巩固“不敢骗”的高压态势；技术赋能，不断织密“不能骗”的天罗地网；源头治本，持续健全“不想骗”的长效机制。具体而言，“十五五”时期，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞行检查每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国所有地级市；省级飞行检查每年覆盖全省所有地级市，5年覆盖所有县。持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种、险种为重点，力争用5年时间形成覆盖医保基金使用全链条、全周期、多维度、多场景的大数据监管模型矩阵。完善事前事中事后全流程智慧监管体系。力争实现定点医药机构事前提醒全覆盖，将各类违法违规行为消灭在萌芽状态，不断减少违法违规问题的发生。

长期护理保险是社会保险的一项新险种，被称为继养老、医疗、失业、工伤、生育五项社会保险之后的“第六险”。2016年6月，人力资源社会保障部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，确定上海市、山东省青岛市等15个首批试点城市及山东省、吉林省两个重点联系省份。试点阶段主要覆盖职工基本医保参保人群，基金支付水平控制在70%左右。2020年，试点扩围。经国务院同意，国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，试点范围扩大至49个城市。政策明确从职工医保参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。2025年，长期护理保险制度全面推开。截至2025年底，试点已拓展至92个地区。2026年3月，中办、国办正式发布《关于加快建立长期护理保险制度的意见》，标志着长护险从局部试点转向全国推行。医疗保障法明确提出，为积极应对人口老龄化，补齐社会保障短板，国家建立健全长期护理保险制度。

2026年上半年，国家医保局各项医保重点工作有序推进，稳妥推进基本医保省级统筹，22个省份已出台制度文件。加强大病保险管理，规范完善大病保险制度。完善常态化医保帮扶措施，健全防范化解因病返贫致贫长效机制。积极研究商业健康保险与基本医保协同发展的思路举措。持续完善生育保险政策，巩固扩大生育保险覆盖面。加快推进长期护理保险制度，指导各省份按照国家政策要求制定省级实施方案，目前，河北、山西等17个省份已陆续出台实施方案，参保覆盖约3.2亿人。指导地方组织开展长期照护师职业技能等级认定省际联考，全国长期照护师持证人员超5万人。1至5月，长期护理保险享受待遇137万人。

医疗保障法规定，国家健全生育保险制度，稳步拓宽生育保险覆盖范围。职工应当参加生育保险。生育保险费由用人单位缴纳，职工不缴纳。生育保险参保人员按照国家规定享受生育医疗费用和生育津贴待遇，其未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇，所需资金从职工基本医保基金中支付。医疗保障法首次以法律形式明确生育保险基金与职工基本医保基金合并建账，生育保险与基本医保在参保、筹资、经办、待遇等方面存在相似的制度安排，将两个险种合并建账有利于克服社会保险制度的“碎片化”现象，有利于实现“参保更便捷、待遇不缩水”。

2026年上半年，医保制度运行总体平稳，参保规模保持稳定。截至5月底，全国基本医保参保人数13.19亿人，同比增加469万人，其中，职工医保3.86亿人，同比增加716万人；居民医保9.33亿人，同比减少246万人，参保结构持续优化。基金运行总体平稳。1至5月，基本医保基金收入1.61万亿元，同比增长8.49%。基本医保基金支出1.21万亿元，同比增长2.12%。国家医保局持续推动“三医”协同发展和治理，支持分级诊疗和基层医疗卫生服务发展，充分发挥医保支付杠杆作用，印发《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》。深化医保支付方式改革，开展按病种付费3.0版分组方案调整。加强基本医保医疗服务项目和医用耗材目录管理。修订优化医用耗材医保通用名，累计发布13类医用耗材医保通用名。加强医保用药管理，截至5月底，医保协议期内谈判药品在31万家定点医药机构配备，114款普惠性商业健康保险纳入商保创新药目录相关药品，完成2批参照药预沟通工作，上线“医保找药”服务功能，参保群众购药更高效、更透明、更省心。推进第12批国家组织药品集采，启动新批次国家组织高值医用耗材集采，完成冠脉支架集采第二轮接续采购。纵深推进医药价格治理，聚焦群众反映强烈的高值医用耗材价格虚高问题开展专项治理。加快编制医疗服务价格项目立项指南，累计印发39批立项指南，将手术机器人、脑机接口等170余项新技术新产品纳入医疗服务价格项目，增设30余项老年患者常用的价格项目。落实价格招采信用评价，通报失信案源6批次。严厉打击欺诈骗保，出台《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》。持续保持基金监管高压态势，截至6月中旬，全国医保系统共追回医保基金163亿元。

国际劳工组织相关信息显示，中国致力于建立健全多层次的医疗保障制度体系。通过出台一系列法律法规，中国基本医疗保障覆盖面实现了从城镇职工扩展到农村居民、再到城镇居民，覆盖面从小到大，保障水平从低到高的转变。中国建立了基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障体系，为满足群众多元化的健康需求，基本医疗保障制度之外还建立了商业健康保险、慈善救助、医疗互助等，与基本医疗保障共同构成多层次医疗保障制度体系。中国迅速实现了13亿人口的全民医保覆盖，主要得益于中国政府致力于改善公民福祉的政治意愿、不断增长的经济实力和强有力的财政支持、广泛的公众支持、因地制宜地学习国际经验以及医保信息化的快速发展。

(编辑：曹凤芹)