一周内一名参保人员先后在多家社区门诊累计就诊30余次，这样远超正常就医需求的异常记录，最先进入北京检察机关办案人员的视野。顺着这张异常医保结算单深挖下去，一条隐藏在高频开药行为背后，通过虚构医疗服务、非法转卖药品骗取医保基金的黑色产业链逐渐浮出水面。其中一名涉案人员王某本身是快递员，常年在医院周边从事跑腿代开药的相关服务，他利用日常积累的便利，在医院门口接触有代开药需求的老年人，按照自己列出的药品种类要求对方到医疗机构开药，之后通过微信转账的方式从老年人手中收购这些药品，再加价对外出售牟利。为了稳定货源，王某还和不少固定合作的老年人建起了微信群，需要特定药品时直接在群内发布消息，收到消息的人开完药后就可以直接把药品卖给王某。直到王某被办案人员抓获时，警方从他专门租用的存放药品的仓库里，一共起获了64种不同品类的药品，总数量达到7287瓶（盒）。

　　另一名涉案人员周某的作案时间跨度更长，在2022年到2025年的三年时间里，他以支付小额好处费的方式，从老年人手中收集到100多张医保卡，之后长期持这些不属于自己的医保卡到各家医疗机构开药，再把开出的药品对外销售赚取差价。根据初步统计，周某的相关犯罪行为直接造成的医保基金损失就达到300余万元。这些案件的背后，已经形成了由专门供卡、收药、转卖等不同环节人员组成的完整骗保链条，每一张看似普通的医保卡、每一次常规的开药记录，都可能成为不法分子套取医保基金的工具。

办案模式从被动接线索转向主动筛查

　　北京市人民检察院第一分院第一检察部主任赵鹏表示，过去检察机关发现这类医保骗保犯罪，大多依赖群众举报，不少线索甚至来自不同药贩子之间争夺客源时的相互检举，整体办案模式十分被动，很难主动发现隐藏在海量日常诊疗数据中的异常行为。为了打破这种局面，办案人员从大量案件中总结出不同环节的异常特征，比如同一张医保卡短时间内频繁开取同一种药品、开药数量远超个人正常用药需求，还有不同人员的快递物流记录和收药售药行为存在高度关联等，这些特征逐步转化为大数据监督模型的筛查规则。

　　在北京市人民检察院的统一部署下，北京市人民检察院第一分院牵头，全市12家基层检察院联合组建起专项工作专班，把此前分散在各个院的单场景监督模型和相关数据全部统筹整合起来，最终将监督模型的覆盖范围拓展到开药、收药、物流等7个不同的应用场景。通过不同场景数据的交叉比对，原本分散在各个独立环节的异常线索被串联起来，形成完整的证据链条，再交由对应的属地检察院开展后续核查办理。这种模式直接推动了办案理念的彻底转变，以往检察机关更多是在公安机关移送的案件中审查是否存在漏罪漏犯，现在则可以依托大数据模型主动筛查发现隐藏的犯罪线索，移送公安机关开展核查，同时在后续整个办案流程中持续履行监督职责。

　　这套大数据监督模型并非录入数据后就能自动生成完整的案件结论，实际运行中有着严格的核查流程：首先由医保部门初步筛选出异常线索，再交由检察机关进行二次复核比对，确认存在疑点后，办案人员还要逐一提取对应的书证、物证，逐一查明各个环节涉案人员的具体行为、涉案犯罪数额和违法所得。几乎每周，赵鹏都会和一线办案人员集中讨论这类案件，对不同情形下的犯罪数额认定、违法所得追缴等具体问题逐项厘清。截至目前，这套大数据监督模型已经累计处理相关线索1300余条，协助有关部门抓捕犯罪嫌疑人180余人，成功追回医保基金损失数百万元。办案过程中，检察机关还专门和医保部门沟通协调，推动相关退赔款直接退回医保账户，省去中间流转环节，让流失的医保基金能够第一时间回归保障参保群众权益的池子。

跨区域延伸办案推动全链条治理

　　在上海，上海市徐汇区人民检察院在办理一起跨省医保骗保案件时，专门对27万余条医保结算数据进行全面筛查，顺着零散的异常记录逐步深挖，最终挖出了一个覆盖多个省市的跨省收药犯罪团伙。案件办结后，检察机关并没有止步于对涉案人员的追责，而是针对办案过程中发现的日常管理漏洞，分别向医保主管部门和相关物流公司制发检察建议，推动相关单位进一步规范代配药的全流程管理，同时完善药品寄递环节的查验核验机制，从源头上压缩非法转卖医保药品的操作空间。

　　针对医保骗保案件的追查，还进一步延伸到了背后的监管责任层面。在河南查办的一起案件中，当地某医院通过虚构住院记录的方式实施骗保，累计骗取医保基金619万余元，相关案件线索核查清楚后，多名存在失职失察行为的国家工作人员被移交纪委监委处理，其中15名负有监管责任的人员受到党纪政务处分。这一办案导向打破了以往只追究直接实施骗保行为人员责任的惯例，通过对监管责任的同步追查，倒逼各个环节的监管人员切实履行自身职责，避免监管缺位给医保基金留下流失的缺口。

应对新型骗保手段持续强化打击力度

　　随着监管技术的不断升级，不法分子的骗保手段也在持续迭代更新，当前医保领域的欺诈骗保行为已经呈现出明显的新型化趋势。不少骗保行为开始向特殊专科医疗机构转移，通过虚构根本不存在的诊疗服务来套取医保基金，还有部分不法分子利用互联网医院线上线下业务衔接的特点，把线上开方、线下购药的流程变成骗保的新通道，这类新型骗保行为隐蔽性更强，涉及的环节也更复杂，给监管和办案都带来了新的挑战。

　　面对不断变化的犯罪手段，检察机关的打击力度始终保持高压态势。2025年以来，全国检察机关累计起诉医保领域欺诈骗保犯罪5500余人，仅在检察办案环节就挽回医保基金损失近3亿元。办案人员也在持续对大数据监督模型进行动态调整，每当模型筛查出的线索数量出现明显下降，办案人员就会第一时间开展研判，排查究竟是相关犯罪行为已经明显减少，还是原有的筛查规则已经无法适配新出现的作案方式，如果是后者就会第一时间对模型的筛查规则进行优化调整，确保技术手段始终能够跟上犯罪手段的变化。

　　医保基金是全社会所有参保人员共同的“看病钱”“救命钱”，直接关系到每一位参保公民的生命健康权益，每一位参保人员作为医保政策红利的直接受益者，都负有依法如实享受医保待遇的法定义务。出借个人医保卡换取小额好处费、协助他人代开药品后转卖牟利，这些看似不起眼的“薅羊毛”行为，实际上都是在蚕食全体参保人员共同的保障资源，最终也会动摇整个医保制度可持续运行的基础。

　　在全链条打击医保骗保行为的过程中，不少问题也引发了行业和公众的普遍关注：大数据监督模型的筛查规则如何进一步优化才能覆盖更多新型骗保场景？涉案药品的非法转卖链条还有哪些尚未被发现的隐蔽环节？普通参保人员在不知情的情况下被他人利用医保卡开药，如何界定责任边界？这些问题都还需要在后续的办案和监管实践中逐步探索明确。

(编辑：杨学萍)