财π新闻 国家医保局召开《全民医疗保障“十五五”规划》专题解读会，就多层次医保体系建设、长期护理保险推进、医保治理升级、医药行业创新引导等核心内容展开系统阐释，明确“十五五”期间医疗保障领域的改革发展方向，提出将持续健全以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系，构建基本医疗保障与商业医疗保险、慈善捐赠、医疗互助功能协同、衔接互补、共同发展的综合保障格局，着力减轻群众看病就医的医疗费用负担，持续提升群众医疗保障的获得感、幸福感。

针对长期护理保险制度建设，相关负责人在解读会上明确，未来五年这一专项保障制度将由此前的局部试点、加快建立阶段，全面转向全国推行、提质增效的全新发展阶段。截至目前，全国已有22个省份印发了省级长期护理保险实施方案，参保人数超过3.2亿，制度运行过程中已将饮食照护、清洁照护等36项生活照护和医疗护理服务纳入基金支付范围，累计超过460万失能人员享受相关待遇，基金累计支出超过1142亿元。随着制度覆盖范围的逐步扩大，全国长期护理保险的定点服务机构已达到1.3万家，定点机构内的护理服务人员约40万人，长期照顾师超过7万人，据估算，长期护理保险制度的推进共拉动社会资本投入接近700亿元，带动了整个长期照护服务领域的资源集聚和供给能力提升。

按照“十五五”时期的长期护理保险推进安排，制度覆盖将成为未来五年的核心工作重心，目标是让更多失能家庭切实减轻照护方面的经济负担。医保部门明确计划在今年年底将长期护理保险的覆盖面扩展到247个统筹地区，到2028年底，要在全国基本实现长期护理保险的全面覆盖，按照统筹城乡、覆盖全民的原则，逐步将覆盖人群从职工群体向城乡居民群体拓展，让更多有照护需求的城乡失能人员能够纳入制度保障范围。在推进覆盖的同时，相关部门还将同步健全长期护理保险的制度体系，不断建立健全筹资动态调整机制，加快完善异地待遇享受相关政策，探索建立参保的激励约束机制，建立全国统一的失能等级评估标准，推动评估结果在全国范围内实现互认，探索发挥家庭医生在失能等级评估过程中的作用，进一步提升评估工作的科学性和便捷性。除此之外，制度推进过程中还将强化统筹协同，加强长期护理保险与相关护理补贴制度的政策衔接，鼓励符合条件的养老机构、基层卫生机构提供长期护理保险相关服务，健全支持长期照护师培育的政策体系，不断提升长期护理服务的整体供给水平，同时推进长期护理相关领域的创新，促进智能外骨骼等智能化设备在长期照护领域的应用，进一步丰富照护服务的供给形态。

本次《全民医疗保障“十五五”规划》在医保治理体系建设方面作出了重要升级，将此前推进的智慧医保进一步升级为数智医保，并且首次在规划体系中新增了科学医保的相关内容，把真实世界医保综合价值评价正式纳入整个医保治理框架当中，这一调整标志着我国医保治理模式正在从传统的经验管理全面走向科学管理、数据驱动的全新阶段，彻底告别此前依赖人海战术开展管理的传统模式。相关领域的研究人员在解读环节表示，将真实世界医保综合价值评价纳入数智医保和科学医保的整体体系，是我国医保治理现代化进程中的标志性进展，意味着医保领域的精细化管理、精准化服务将依托大数据、人工智能等技术得到更为广泛的应用，医保基金的使用效能也将得到进一步提升。

针对真实世界医保评价工作的战略意义，相关负责人在解读会上明确，传统的临床评价模式长期由欧美机构主导，由其界定何为好药、何为新药，我国此前只能遵循其制定的相关规范与标准来评价国内的药品产品，在医药价值评价领域缺乏自主话语权。如今国家医保局正式开展真实世界医保评价工作，我国可以依托本土的真实世界研究资源，凭借更为直观的临床结果、更大规模的应用数据以及更及时的证据获取能力，自主决定什么是好药、如何评价新药，甚至可以自主定义药品、耗材、医疗服务项目乃至医疗器械的价值与价格，这项工作的推进将打破欧美国家对传统临床评价模式的长期垄断，使我国能够依托真实世界研究自主定义好药标准及产品价值与价格，最终占据全球医药评价的制高点，对于整个国内医药产业的高质量发展而言具有十分深远的战略意义。

真实世界医保评价工作的推进，将以临床价值为核心导向，这一明确的评价导向将形成强有力的政策指挥棒，引导国内医药企业彻底告别此前跟风研发、同质化竞争的发展路径，将研发资源更多聚焦于尚未被满足的临床需求，真正以临床获益和填补临床空白为核心目标，研发出更多符合患者实际需要的好药、新药和创新药品。相关企业的创新成果通过真实世界医保评价后，可以直接快速实现医保准入，顺利实现以价换量并快速启动商业化进程，从而在行业内形成“研发—准入—回款—再研发”的良性循环，为企业的持续创新提供稳定的支撑动力。与此同时，开展真实世界医保评价工作，还将有效激励企业将价值评价环节前置到产品立项和临床试验阶段，主动开展卫生经济学相关评价工作，通过系统的真实世界研究提升产品全生命周期的管理能力，推动企业的研发布局更加贴合临床实际需求，减少不必要的研发资源浪费。

从整个医药行业的发展格局来看，真实世界医保评价工作的全面落地，将进一步加速行业格局的优化调整，让具备真正创新实力的头部企业优势得到更加充分的凸显，进而促进本土药企创新发展生态的不断完善。这项工作的核心思路，是支持真正的创新、支持差异化的创新，引导医药企业彻底摆脱低水平重复研发的老路，坚定不移地走高质量创新的发展道路。相关部门也明确提出，希望广大医药企业能够主动对标医保价值评价的相关标准，聚焦差异化的创新赛道布局，在新型的医保支付环境下实现自身的可持续发展，最终形成医保与医药产业协同发展、双向赋能的良好局面，让更多质优价宜的医药产品能够快速惠及广大参保群众，切实保障群众的健康权益。

(编辑：付健)