财π新闻 9月4日，国务院新闻办举行“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会，国家医保局相关负责人介绍推进医保高质量发展、更好服务中国式现代化建设有关情况，并答记者问。此前的8月19日，国家医保局正式发布《全民医疗保障“十五五”规划》，这份文件紧扣中央“十五五”规划《建议》和规划《纲要》，在广泛听取医疗机构、医药企业、专家学者、医保经办人员、参保群众代表等各方意见的基础上起草完成，为未来五年我国医疗保障领域的改革发展明确了清晰路径。

“十四五”时期，我国医保事业取得重大成就，有力推动了医保事业高质量发展。参保率稳定在95%，医保药品目录达到3253种，支付方式改革、集采全面推开，药品耗材集中带量采购改革实现制度化、常态化，跨省异地就医直接结算率达到90%，基金监管形成高压态势，基金运行安全稳健。进入“十五五”时期，人口结构和疾病谱变化、医药服务供给侧快速创新、群众健康需求升级，对多层次医疗保障制度体系功能发挥、三医协同发展和治理提出新的更高要求。作为健全多层次医疗保障体系的关键阶段，“十五五”时期的医保工作立足当前医保发展现状、民生就医保障需求以及中长期改革任务，统筹接续“十四五”时期各项改革安排，对标新阶段新形势，整体工作思路概括为四个“更加注重”。一是更加注重强体系、补短板，持续织密筑牢全民医保制度框架，提升生育医疗费用保障水平，全面建立长期护理保险制度，优化多层次医疗保障体系，缩小区域、群体之间保障差距。二是更加注重推改革、促协同，纵深推进支付方式改革、医药价格治理、医保目录动态调整等重点改革，赋能医药机构发展，支持医药创新，推动医疗、医保、医药协同发展和治理，促进公立医院改革、医保支付、药耗集采等重点改革协同，推动商业医疗保险发展，支持职工医疗互助等医疗保障协同有序发展。三是更加注重精管理、优服务，落实精细化管理导向，加强基金全流程管理，强化收支监测预警，常态化开展基金飞行检查、日常核查和智能监控，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全，深化医保领域“高效办成一件事”，全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，持续优化参保群众办事体验。四是更加注重夯基础、强支撑，强化法治建设、标准化建设等基础工作，完善医保信息系统，延伸医保公共服务触角，夯实医保事业长远发展的硬件底座和能力支撑。

《全民医疗保障“十五五”规划》分为三大板块，共八章26节。第一章为第一板块，明确“十五五”时期推动医保改革发展的总体要求，包括指导思想和发展目标，其中发展目标中设8个主要指标，明确了“十五五”目标值，与“十四五”时期相比，指标聚焦“十五五”时期我国经济社会发展形势、人口发展趋势和医保改革发展方向，针对性新增了长期护理保险制度覆盖统筹地区数量、职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数、即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率、生育津贴直接发放到个人等指标。第二至七章为第二板块，分领域部署“十五五”时期的重点任务和重要举措，明确健全多层次医疗保障体系、推行长期护理保险、深化医药服务改革、健全基金管理和监管体系、健全医保公共服务体系、夯实发展基础等领域的重点任务，其中包含5项民生实事和3项重大工程。第八章为第三板块，明确了推进规划实施的具体要求。在发展愿景层面，《规划》提出到2030年，公平医保普惠均衡，基本医保公共服务可及性进一步增强；法治医保规范完善，医疗保障法治体系基本形成，依法行政能力持续提升，行政执法更加严格规范；安全医保持续稳健，医保基金管理不断强化，基金运行安全可持续，医保安全保障能力巩固提升；数智医保便捷高效，基于大数据、人工智能等技术的精细化管理、精准化服务广泛应用；协同医保同频共振，“三医”协同发展和治理机制更加完善，医保基金使用效能进一步提升；科学医保加快推进，医保标准化加快建设，医保场景验证体系逐步完善，全流程全链条全方位的医保科学体系基本建立，六个医保相互支撑，共同构成未来五年医保制度发展的总体目标。

《全民医疗保障“十五五”规划》对深化医药服务改革、支持医药创新高质量发展作出了系统部署。国家医保局副局长施子海指出，医药价格既关系群众的切身利益，又涉及医药行业的长远发展，“十五五”期间，国家医保局将努力平衡好惠民生和促发展的关系。从惠民生角度，国家医保局将持续深化药品耗材价格治理，常态化执行挂网价格“红黄标”风险预警，完善定点药店比价小程序和价格热力图应用，全面推广药品比价小程序在定点药店应用。同时，牵头深化医疗服务价格形成机制改革，总结试点经验，常态化运行动态调整机制。在全面完成40批立项指南编制基础上，聚焦“一老一小”需求，指导各地落实并用好“免陪照护”“安宁疗护”等30多项新增价格项目，引导医疗机构补齐服务短板。从促发展角度，国家医保局将实行新上市药品首发价格企业自评制度，支持高水平创新药在上市初期制定与高投入、高风险相符的价格并保持相对稳定。试行医疗服务价格项目预立项制度，畅通价格立项“绿色通道”，实行“一省立项、全国跟进”，从新技术获准进入临床研究、新产品进入创新医疗器械特别审查程序到正式获批前，医保部门提前介入提供价格政策指引，推进实现获批应用与价格立项的无缝衔接，促进重大创新成果规模化应用。在编制立项指南过程中，已统一新增手术机器人、脑机接口等200余项相关价格项目，满足新技术新产品获批应用的收费诉求，这些价格项目落地实施以后，将给医疗机构带来增量发展，也将助力新技术新产品加快获得收益回报，实现患者获益、医疗提质、产业发展的多方共赢。

目录动态调整是支持创新的另一重要抓手。国家医保局新闻发言人、副局长李滔介绍，自2018年以来，基本医保药品目录累计新增纳入949种药品，其中含199种创新药，让更多患者用得上、用得起救急救命好药。“十五五”期间，国家医保局将坚持每年动态调整基本医保药品目录，将更多符合条件的肿瘤、罕见病、慢性病、儿童疾病等重点领域创新药纳入报销范围。同时，优化商业健康保险创新药品目录，对超出基本医保范围但创新程度高、临床价值大的创新药推荐商业健康保险先行支付。李滔还表示，国家医保局将推动医保医疗服务项目和医用耗材报销目录全国统一，进一步缩小地区间报销政策差异；落实医疗机构特例单议工作机制，对使用新药、新耗材、新技术等不适合按病种付费的病例，医疗机构可按程序申报调整支付标准或按项目付费。与此同时，医保部门将持续夯实全民医保基础，不断优化全民参保结构，扩大灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等重点人群参加职工医保规模，针对灵活就业人员工作、地域变动频繁的特点，将推出系列措施，持续推动超大城市全面取消就业地、常住地参保户籍限制，探索将连续参加居民医保缴费年限折算为当地职工医保年限，并允许其职工医保缴费年限按月累计，把零散的缴费时间都计入职工医保的缴费年限，达到法定退休年龄和缴费年限即可享受退休医保待遇。

做好“一老一小”保障服务，推进生育保险和长期护理保险制度落地落实是两项重点工作。国家医保局副局长王文君介绍，截至目前，全国生育保险参保人数达2.6亿，22个省份的193个统筹地区将灵活就业人员纳入保障范围，28个省份的303个统筹地区实施政策范围内住院分娩个人“无自付”，所有省份将适宜辅助生殖技术纳入支付范围，全面实现分娩镇痛医保报销。今年前7个月，生育保险基金支出784.2亿元，惠及2556万人次，其中生育津贴支出607.8亿元，全面实现直发个人。王文君说，“十五五”期间，国家医保局将持续完善生育保险制度，从3个方面精准发力，更好支持生育友好型社会建设：持续扩面，推动灵活就业人员、农民工、新就业形态人员同步参加生育保险；持续减负，合理提高产前检查保障水平，持续完善辅助生殖技术医保支付管理，推动基本实现政策范围内住院分娩个人“无自付”；持续便民，推动医保支付方式改革延伸至生育医疗费用保障，扩大生育医疗相关费用异地直接结算范围，实现参保人员生育医疗费用直接结算和生育津贴直接发放至个人。

关于长护险制度，王文君介绍，截至目前，22个省份已印发省级实施方案，建制统筹地区达121个，参保人数超过3.2亿人，基金累计支出1142亿元，为超过460万失能人员提供护理服务。全国定点长护服务机构达1.3万家，相关护理服务人员约40万人，培养长期照护师超7万名，估算拉动社会资本投入护理服务等相关产业近700亿元，预计当年底全国将拓展至247个统筹地区。下一步，将聚焦3个方面推进长护险制度相关工作：聚焦“参得全”，到2028年底基本实现全国全面覆盖，覆盖人群从职工向城乡居民延伸；聚焦“护得好”，健全全国统一失能等级评估标准并推动结果互认，鼓励居家和社区照护，完善异地待遇享受政策；聚焦“保得优”，做好长护险制度与相关补贴政策衔接，探索多层次长期护理保障体系，促进智能化设备在长期照护领域应用。

《中华人民共和国医疗保障法》8月28日公布，将自2027年1月1日起施行。施子海介绍，医疗保障法把支付方式改革、药品耗材集采、生育保险制度完善、长护险制度建设等改革经验上升为法律，将为推进医保事业高质量发展提供坚实法治支撑。在基金监管方面，国家医保局副局长黄华波表示，国家医保局制定了《医疗保障基金监督检查五年行动计划》，未来5年将着力构建全方位、多层次、立体化监管体系，重点推进3项任务：全面覆盖，推动监督检查覆盖全国所有统筹地区，覆盖各主体、各类型、各性质、各规模、各场景、各险种，形成“检查—处置—整改—治理”链条；技术赋能，健全大数据监管，完善事前、事中、事后全流程智能监管，探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用。与此同时，《规划》明确持续健全多层次医疗保障体系，构建基本医疗保障与商业医疗保险、慈善捐赠、医疗互助功能协同、衔接互补、共同发展的综合保障格局，更好发挥制度综合保障功能，着力减轻群众看病就医费用负担。在多层次医疗保障体系中，基本医保三重保障制度占据主体地位，完善基本医疗保险制度仍是重中之重，将持续提升全民医保参保质量，优化完善可持续筹资机制，均衡个人、用人单位和政府筹资责任，推动多元筹资，健全公平适度待遇保障机制，报销政策向基层倾斜，因地制宜适当拉开参保人员在不同等级医疗卫生机构的住院报销水平，推动省内门诊慢性病、门诊特殊病保障规范统一，深入推进运行机制改革，推动统筹地区提升筹资、保障管理水平，提高基金抗风险能力和使用效率，到2029年基本实现省级统筹，同时更好发挥大病保险等补充保险保障作用，夯实医疗救助托底保障功能。此外，医保部门还将纵深推进支付方式改革，助力医疗机构提质增效，规范化制度化常态化开展药品耗材集中带量采购，规范医保目录管理，加大对创新药械和创新服务支持力度，推动中国医药走出去，持续强化基金监管力度，加强基金全流程管理，深化医保领域“高效办成一件事”，实现高频事项“异地可办，就近可办”，实现职工医保个人账户共济使用，推动医保公共服务供给便利化多样化，优化群众医保服务体验。

(编辑：付健)