财π新闻 9月2日上午，国家医保局召开新闻发布会，正式对外发布按病种付费3.0版分组方案和技术规范。发布会上，国家医保局有关负责人围绕DRG/DIP结算清算提质增效相关工作进展进行了详细通报，其中一组核心结算数据引发广泛关注：今年前7个月，全国医保部门累计拨付医药机构即时结算资金达到9457.31亿元，相关核心指标大幅超出预设年度目标，整体工作推进进度明显快于既定时间节点。

从具体数据维度来看，本次通报的即时结算相关核心指标呈现出覆盖范围广、资金占比高的鲜明特征。统计数据显示，今年前7个月全国医保部门拨付的9457.31亿元即时结算资金，在本地月结算资金中的占比已经达到95.51%，这一占比数值远超此前设定的年度考核要求。与此同时，即时结算服务覆盖的定点医药机构数量已经达到75.22万家，这一规模在全国所有定点医药机构中的占比为90.17%，意味着绝大多数纳入医保定点管理的医药服务网点，都已经接入医保即时结算体系，能够为就诊群众提供直接的医保费用结算服务。按照此前明确的2026年度即时结算工作目标，相关部门原本计划在2026年底前实现两大核心要求，分别是即时结算资金占本地医保基金月结算资金的比例达到80%以上，以及开通即时结算服务的定点医疗机构占比达到80%以上。从本次发布会披露的最新数据来看，这两项原本计划在2026年底完成的年度目标，已经在今年前7个月提前全部完成，两项核心指标的实际完成值均大幅超出预设的80%门槛，整体完成质量远超预期。

医保即时结算机制的全面落地和覆盖范围的持续扩大，直接作用于医保服务链条的两端，一方面有效缓解了各类定点医药机构的资金垫支压力，另一方面也实实在在减轻了参保群众就医过程中的费用垫付负担。在传统的非即时结算模式下，参保群众在定点医药机构就医产生的属于医保基金支付范畴的费用，往往需要先由个人全额垫付，之后再回到参保地的医保经办部门提交相关材料申请报销，整个流程耗时较长，也会占用参保群众不少的流动资金。而对于定点医药机构而言，在非即时结算的模式下，医保基金需要经过多层级的审核、统计、拨付流程才能到达机构账户，医药机构需要提前垫付大量属于医保基金支付的资金，长期下来会形成不小的资金周转压力，一定程度上也会影响机构的日常运营效率。随着即时结算服务的全面推开，参保群众在定点医药机构就医结算时，只需要直接支付个人应当承担的部分费用，属于医保基金支付的部分由医保部门和定点医药机构直接进行结算，整个流程在结算窗口即可当场完成，无需参保群众后续再提交材料进行报销，极大简化了参保群众的就医结算流程。而对于定点医药机构来说，医保基金的拨付周期大幅缩短，资金回笼速度明显加快，长期存在的垫资压力得到了有效缓解，机构的资金周转效率得到显著提升。

除了即时结算领域的亮眼进展之外，本次新闻发布会还同步通报了医保年度清算相关工作的推进情况。根据国家医保局有关负责人介绍，为进一步提升医保基金年度清算的工作效率，相关部门在2025年底正式启动了清算提质增效三年行动计划，该计划的核心方向是对现有的医保基金年度清算全流程进行系统性优化，通过梳理清算环节的各类冗余流程、打通不同部门之间的数据共享通道、完善清算全流程的标准化操作规范等一系列具体举措，大幅压缩整体清算周期，提升医保基金年度清算的整体效率。从今年的实际推进情况来看，全国所有统筹地区已经在5月27日全面完成了2025年度的医保基金清算工作，这一完成时间相比以往的年度清算周期有了明显的提前，充分体现出清算提质增效三年行动计划实施之后带来的实际成效。按照该三年行动计划设定的推进节奏，相关部门已经明确了下一阶段的工作目标，预计到2028年，将实现全国所有统筹地区在每年3月底前完成上一年度医保基金清算的工作要求，这一目标的落地将进一步把全国医保基金年度清算的完成时间大幅提前，为医保基金的精细化管理和高效运转提供更有力的支撑。

DRG/DIP作为当前医保支付方式改革的核心内容，结算和清算环节的提质增效是整个改革落地过程中的关键支撑部分。此前，各地在推进DRG/DIP支付方式改革的过程中，不同地区的结算清算流程标准不统一、周期差异较大等问题，一定程度上影响了改革的整体落地效果。本次国家医保局发布按病种付费3.0版分组方案和技术规范，同时同步通报即时结算和年度清算领域的最新进展，意味着全国层面的DRG/DIP结算清算标准化建设正在加速推进。随着即时结算覆盖范围的持续扩大和资金占比的稳步提升，以及年度清算周期的不断压缩，整个医保支付方式改革的运行基础将变得更加稳固，医保基金的使用效率也将得到进一步提升，能够更好地发挥医保基金在保障参保群众就医需求、引导医药机构规范诊疗行为、促进医药行业高质量发展等方面的核心作用。

从全国医保结算体系的整体建设脉络来看，近年来相关部门始终将提升结算服务便捷度、压缩医保资金拨付周期作为核心工作方向之一，从最初的省内异地就医直接结算，逐步拓展到跨省异地就医直接结算，再到如今全面实现定点医药机构的广泛覆盖，即时结算的覆盖范围和服务能力一直在持续稳步提升。本次通报的9457.31亿元即时结算资金规模，以及95.51%的资金占比、90.17%的机构覆盖率，是多年来医保结算服务体系建设成果的集中体现，也标志着我国医保即时结算服务已经进入了全面成熟的运行阶段。随着后续清算提质增效三年行动计划的持续推进，到2028年全国所有统筹地区实现3月底前完成上年度清算的目标之后，整个医保基金的结算清算全链条运行效率将达到全新的水平，为参保群众提供更加便捷高效的医保服务，同时也为定点医药机构营造更加良好的运营环境，推动整个医保制度的运行质量持续稳步提升。

(编辑：付健)