财π新闻 2026年7月31日，上海市虹口区医疗保障局在上海市虹口区人民政府官网发布《上海市第四人民医院违反医保规定行政处罚案》，正式公开针对上海市第四人民医院的行政处罚决定，该医院因存在多项医保违规行为，被处以罚款人民币玖佰肆拾柒万零肆佰捌拾柒元零叁分，即9470487.03元。该行政处罚决定书文号为虹医保罚决字第2220260035号，被处罚单位为上海市第四人民医院，机构代码为12310109425084449A，法定代表人为熊利泽，作出处罚决定的机关为上海市虹口区医疗保障局，处罚决定日期为2026年7月31日。

根据公开的行政处罚决定书载明的内容，上海市第四人民医院被查实的违规行为涵盖多个具体类别，第一类是过度诊疗行为，即医疗机构在提供医疗服务过程中，超出患者病情实际需要开展不必要的诊疗活动，相关诊疗操作并非针对患者的实际病症制定，完全不符合对应的诊疗规范要求。第二类是过度检查行为，医疗机构在为患者提供诊疗服务时，开具超出病情诊断必需范围的检查项目，部分检查项目的结果对患者后续的诊断和治疗没有实际参考价值，却被纳入诊疗流程要求患者完成。第三类是超标准收费行为，医疗机构在收取相关医疗服务费用时，未严格执行物价部门和医保部门明确规定的收费标准，超出既定标准向患者收取对应服务的相关费用。第四类是重复收费行为，针对同一诊疗服务项目，医疗机构在结算过程中多次向患者收取费用，同一服务内容被多次计入医保结算账单，造成费用的不合理叠加。第五类是分解项目收费行为，将原本属于一个完整诊疗服务的项目，人为拆分为多个独立的子项目，分别进行计费和医保申报结算，原本统一的收费条目被拆解为多个不同的收费项，以此增加整体的收费总额。第六类是串换相关医疗品类的行为，医疗机构在医保结算过程中，将实际使用的药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，替换为医保基金支付范围内的其他品类进行申报结算，实际提供的服务内容与医保申报的内容并不一致。第七类是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，把按照医保政策规定不应由医保基金承担的相关费用，混入正常的医保结算流程中，向医保基金申请拨付对应资金。

本次行政处罚的作出严格依照现行有效的《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定执行，具体适用的条款为该条例国务院令第735号第三十八条第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（六）项，所有处罚流程均符合医保基金监管的法定程序要求，查实的每一项违规行为都有对应的核查记录作为支撑，最终核算得出的罚款金额精确到分，所有数据均经过逐一核对确认，不存在核算偏差。上海市第四人民医院始建于1921年，是一所三级乙等综合性医院，同时也是同济大学附属的医疗机构，作为一家拥有较长办院历史的公立综合性医院，其日常诊疗服务覆盖区域内大量参保群众，长期承担着周边居民的常见病诊疗、公共卫生服务等多项医疗相关职能，在当地医疗服务体系中占据重要位置。

在相关行政处罚信息公开后，有工作人员联系上海市第四人民医院宣传部门，医院相关工作人员明确表示暂时不接受针对此次医保违规处罚事件的相关采访，未就事件涉及的具体细节、后续整改安排等内容对外作出任何公开说明。此次公开的行政处罚信息属于上海市虹口区医疗保障局主动公开的政务信息，公开属性为全部公开，公开期限为长期公开，社会公众均可通过虹口区人民政府官网的对应公开载体在线浏览完整的行政处罚案件相关内容，案件索引号为qybj0000002026063，成文日期与发布日期均为2026年7月31日，体裁分类为其他，主题分类为其他。

从医保基金监管的工作流程来看，针对医疗机构的违规行为核查工作需要经过多环节的严谨推进，首先是通过医保智能监控系统对海量的日常医保结算数据进行全量筛查，从大量的正常结算记录中筛选出存在数据异常的可疑条目，之后医保监管部门的工作人员会针对可疑条目逐一开展线下核查，通过调取对应的患者病历资料、诊疗记录、收费清单、药品耗材出入库记录等多维度材料进行交叉比对，逐一核实每一笔可疑结算对应的实际诊疗行为是否真实合规，确认是否存在违规事实。在完成全部违规事实的核查取证工作后，监管部门会向涉事医疗机构履行法定的告知程序，告知其查实的违规事实、拟作出的处罚依据和处罚内容，同时保障医疗机构依法享有的陈述、申辩等相关法定权利，在所有法定程序全部履行完毕后，才正式作出最终的行政处罚决定并向社会公开。

本次针对上海市第四人民医院作出的947万余元罚款，是医保监管部门根据查实的全部违规事实，严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》中对应的处罚条款，按照法定的处罚幅度核算得出的最终结果，所有核算过程均有明确的法规依据，不存在随意调整处罚金额的情况。医保基金作为全体参保人员共同筹集的专项医疗保障资金，其使用有着严格的政策边界和监管要求，任何医疗机构都必须严格按照医保相关规定使用医保基金，所有纳入医保结算的医疗服务行为都必须符合诊疗规范要求，所有收费项目都必须严格执行既定的收费标准，不得通过各类违规操作套取、侵占医保基金资金。此前上海地区已有多家医疗机构因各类医保违规行为被医保监管部门依法作出行政处罚，相关处罚信息均按照政务公开的要求向社会进行了公示，所有处罚决定的作出都严格遵循法定程序，确保每一起医保违规案件的处理都合规合法，切实维护医保基金的使用安全。

上海市第四人民医院作为一家运营多年的公立综合性医院，其日常的医保结算业务量较大，涉及的诊疗项目、药品耗材品类繁多，本次被查实的多项违规行为，涉及诊疗、收费、结算等多个医保基金使用的关键环节，每一类违规行为都对应着具体的核查认定过程，监管部门在核查过程中对每一笔涉及违规的结算记录都进行了逐一核对，确保所有认定的违规事实都有充分的证据支撑，不存在模糊认定或者扩大认定的情况。此次行政处罚决定书的全文公开，也完整呈现了案件的全部核心要素，包括案件名称、行政处罚决定书文号、被处罚单位信息、法定代表人信息、处罚事由、处罚依据、处罚结果、作出处罚的机关名称、处罚决定日期等全部法定应当公开的内容，保障了社会公众的知情权和监督权。

截至目前，上海市第四人民医院尚未对外发布针对此次医保违规事件的官方声明，也未公开披露后续的内部整改相关安排，医保监管部门也未发布针对该事件的后续补充处置信息，所有已公开的事实内容均以虹口区医疗保障局发布的正式行政处罚决定书为准。整个事件的所有处置流程均严格在现行医保监管相关法规的框架内推进，所有公开的信息均为法定主动公开的政务内容，不存在未经核实的不实信息，相关违规行为的认定全部基于客观的核查证据，处罚结果完全符合法规规定的对应要求。

(编辑：徐松丽)