2026年11月10日，中国保险行业协会正式对外发布《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》，首批共纳入58款药械，其中基本医保外自费药占比约六成，创新药合计占比近半。这份历经一年筹备完成的行业清单，是国内商业健康保险领域首份面向院外特定药械责任的推荐性目录，同步发布的还有三份覆盖不同类型商业医疗险的示范条款，以及中国精算师协会首次推出的商业健康保险药品保障成本表，整套文件体系填补了行业此前在相关领域的标准空白。

　　早在2025年6月，中保协健康险专委会就牵头启动了商保药品推荐清单的制定工作，整个遴选过程设置了多维度的评审机制，全程由专门的监督小组对关键环节进行把控。最初由中国精算师协会提供参评药品名单，随后随机抽取的22名医学专家从临床需求、创新性、有效性、安全性四个维度开展现场评审，同时有54家经营健康险业务的保险公司从市场需求、理赔经验、药企及药品口碑、合作意愿五个维度进行投票，双方评分汇总形成初步方案后，再经过多轮行业讨论和投票环节，最终确定了首批58款药械的入选名单。

　　从入选药械的整体结构来看，清单重点聚焦基本医保目录外的保障需求，其中包含25款1类创新药和2款2类改良型新药，两类创新药合计占比接近半数，基本医保目录外的自费药共有32款，占比约六成。这些药械的适应症覆盖了肺癌、肝癌、血液肿瘤等国内高发的恶性肿瘤，同时也纳入了神经母细胞瘤等被列入国家罕见病目录的罕见肿瘤，能够针对性缓解重病家庭的高额用药负担，进一步拓宽创新药的支付渠道。

高价值肿瘤疗法集中纳入 多款天价CAR-T产品入选

　　这份清单最突出的特征是肿瘤药占比高，其中集中纳入了6款国产CAR-T细胞与基因治疗产品，具体包括奕凯达、倍诺达、福可苏、赛恺泽、源瑞达、普利得凯。截至2026年11月上旬，国内已经上市的CAR-T产品共有10款，此次入选的6款产品覆盖了其中的多数，这类产品的定价区间普遍在90万至130万元之间，目前相关治疗暂未纳入基本医保目录，患者此前大多需要全额自费承担相关费用。

　　作为典型的个体化细胞与基因治疗疗法，CAR-T产品一直被市场冠以“天价疗法”的标签，此前普通患者很难独立承担相关治疗的全部费用，商业健康保险是患者分担这部分高额支出的重要渠道。此次将多款CAR-T产品集中纳入推荐清单，意味着更多适配该清单的商业健康险产品可以将这类高价值疗法纳入保障范围，让更多符合治疗指征的患者能够获得前沿治疗的机会。

　　除了高价值的肿瘤创新疗法之外，清单内的药品国产与进口体量保持均衡，既包含恒瑞、百济神州等国内药企的产品，也纳入了罗氏等国际药企的相关品种。清单中既保留了一批理赔数据充足、经过长期市场验证的成熟老药，也收录了部分2025至2026年新获批上市的创新药，其中部分新药上市时间甚至不足半年，比如曲麦利尤单抗注射液在2026年8月才实现商业化上市，此次也被纳入了推荐范围。

遴选标准兼顾多元维度 部分领域保持审慎态度

　　和常规仅考量创新性与临床价值的药品目录不同，这份商保药品推荐清单的遴选标准设置了更多市场化的评估变量，除了药品本身的临床价值和创新属性之外，还将临床应用普及程度、保险行业过往的理赔经验、终端市场的实际用药需求等因素全部纳入评估体系。这种多维度的遴选方式，让最终入选的药械更贴合商业健康保险的实际运行规律，也能更好地平衡保障效果和行业风控能力。

　　受这套遴选标准的影响，清单在部分疾病领域的入选尺度保持了明显的审慎态度，对于阿尔茨海默病等神经退行性疾病的治疗药物，以及部分罕见病的相关用药，首批清单并没有将其纳入入选范围。这一安排也引发了市场的相关讨论，这些尚未被纳入清单的药品后续是否会随着临床数据的积累、理赔经验的丰富逐步进入推荐范围，也成为行业和消费者共同关注的问题。

　　目前国内同时存在国家医保局牵头制定的商保创新药目录和中保协发布的这份行业推荐清单，两套目录虽然都聚焦基本医保外的自费创新产品，但定位和适配场景存在明显差异。中保协发布的这份行业清单与百万医疗险等商业化健康险的适配度更高，专门针对院外特定药械责任设计，且不具备强制性，市场上主流的商业医疗保险产品原本就已经将住院期间在医院内发生的合理且必要的医疗费用纳入保障范围，这部分保障内容完全不受这份清单的限制。

配套成本表同步发布 行业差异化保障空间进一步打开

　　在商保药品推荐清单正式发布的同期，中国精算师协会也首次对外发布了商业健康保险药品保障成本表，这份成本表一共涵盖117个药品，覆盖了肿瘤、罕见病、慢性病等多个疾病领域，所有纳入的药品都已经完成了对应的成本测算工作。有条件的保险公司可以结合自身的风控能力，将成本表中涉及的罕见病、慢性病等更多药品合理纳入自身产品的保障范围，不用局限于首批58款药械的范围，以此为消费者提供更具差异化的健康保障服务。

　　中保协健康险专委会主任委员、太平洋健康险总经理尚教研介绍，首批遴选的58款推荐药械，全部都是市场需求大、临床价值高、患者负担重的高价值药械，能够更高效地满足消费者多样化、品质化的用药需求。对于采用一般商业医疗保险短期、长期示范条款的保险产品，其约定的院外特定药械清单需要涵盖此次发布的58款推荐药械，这一要求也能在行业层面形成基础的保障共识，避免不同产品的院外特药保障范围差异过大损害消费者权益。

　　中保协相关负责人表示，下一步行业将加强与有关部门及医药卫生行业组织的沟通协作，推动商保、医保、医疗、医药之间的有效衔接，共同研究解决药品保障落地过程中遇到的实际问题。后续行业还将建立动态评估和调整机制，密切跟踪药品创新进展、临床应用变化、消费者反馈、保险理赔情况等因素，适时对商保药品推荐清单进行优化调整，逐步将更多符合要求的高价值药械纳入推荐范围，探索完善商保药品推荐清单的长效运行机制。

　　随着这份清单和配套示范条款的落地，国内商业健康险的特药保障正在走向精细化发展阶段，不同保险产品之间的保障差异也进一步凸显。消费者在投保相关商业健康保险产品时，需要仔细阅读保险条款，重点了解院外特药的具体保障范围、对应的赔付比例、免赔额设置以及既往症限制等具体赔付条件，结合自身的实际保障需求选择合适的产品。

(编辑：姜心源)