财π新闻 国家医保局正式发布按病种付费3.0版分组方案，同步推荐首批158个基层病种，并于10月9日对该批基层病种进行单行公布。本次公布的首批基层病种具体包含31个DRG基层病组和127个DIP基层病种，所有病种均经过临床论证和数据测算，适配基层医疗机构的实际服务承接能力。

基层病种的定义明确为适宜二级及以下医疗机构收治且诊疗技术成熟的常见病、多发病及部分慢性病，整体病种覆盖面广且完全贴合基层日常诊疗实际。这批病种涵盖高血压、糖尿病、呼吸系统感染等常见内科疾病，以及阑尾切除术等技术成熟的一二级常规手术，覆盖呼吸、消化、循环、泌尿、骨骼肌肉等多个系统的常见病症，能够覆盖基层日常接诊中绝大多数高频轻症和慢病诊疗需求。

“同病同付”核心机制明确边界

本次政策的核心运行机制为同病同付，即在同一统筹区内，医保部门对不同等级医疗机构收治的纳入基层病种范围的病例，按照同一支付标准完成医保基金结算。这一机制打破了以往按医疗机构等级设定差异化支付标准的传统模式，从支付端调整不同层级医疗机构收治同类病种的收益结构。

政策同时明确，同病同付统一的仅为医保基金对医疗机构的支付标准，并不改变参保患者的就医报销规则。患者在不同级别医疗机构就医，仍将执行现行的差别化报销比例和起付线政策，参保人员在基层医疗机构就医的报销比例更高，能够直接享受到就近就医的费用优惠。

能够执行基层病种同病同付的医疗机构，必须具备对应的医疗服务承接能力，严格落实分级诊疗相关管理要求，保障基层病种的诊疗质量和医疗安全，避免因支付标准调整出现诊疗服务缩水的情况。

支付杠杆引导就医格局优化

本次医保支付改革的核心目标，是改变以往按医院等级定支付标准形成的逆向激励，通过医保支付的杠杆作用，引导常见病、多发病的诊疗需求自然下沉至基层医疗机构。此前部分地区长期存在的“大医院人满为患、基层机构接诊量不足”的供需错配问题，将通过支付机制的调整得到逐步缓解。

这一改革举措能够充分调动基层医疗机构的收治积极性，强力助推分级诊疗制度提质增效，逐步构建起小病在基层的合理就医格局。经过多年综合能力建设，当前我国基层医疗卫生机构诊疗量已占全国总诊疗量的50%以上，已经具备承接更多轻症、慢病诊疗需求的硬件和人员基础，改革落地的现实条件已经成熟。

据21世纪经济报道，资深医改专家徐毓才分析，基层病种的筛选有三个核心关键词，一是适宜，基层病种的临床路径清晰、诊断标准和治疗方案成熟，基层有能力规范处置；二是有承接能力，经过实际收治数据验证，基层确实接得住；三是常见病、多发病，受益面广，涉及大量参保群众的日常就医需求。

此前地方先行试点已经验证了这套改革路径的实践价值，黑龙江省哈尔滨市筛选34个诊疗路径成熟、适宜基层开展的常见病病组，取消不同等级医疗机构付费差异系数，推行同病同质同付。改革后，三级医院收治普通常见病的收益空间收窄，基层承接下沉病例则可获得稳定结余，二级以下医疗机构收治基层病组病例占比同比提升18.44%，次均费用下降6.83%，109家机构实现正向结余，分级诊疗从“要我转”向“我要转”转变。

地方落地执行要求清晰明确

国家医保局要求各地结合按病种付费3.0版分组的落地推进，因地制宜完善本地基层病种清单，结合本地疾病谱特征、基层医疗机构实际服务能力和历史诊疗数据，合理确定本地基层病种的覆盖范围和对应支付标准，同时做好与卫生健康部门推荐的基层机构病种清单的衔接工作。

徐毓才向21世纪经济报道表示，不同地区基层医疗机构的服务能力存在客观差异，不宜以同一份国家清单简单覆盖所有地区，国家提供统一的遴选框架和参照系，各省、各统筹地区可以根据本地基层实际能力、疾病谱特征和历史数据，划定自己的基层病种范围，确定支付标准和执行节奏，避免出现脱离本地实际的政策落地问题。

随着基层服务能力的持续提升和地方实践的不断反馈，国家层面的基层病种范围也将持续优化并实施动态调整，确保支付标准始终与临床实际情况保持匹配，保障政策的科学性和适用性能够长期维持。国家医保局将同步加强对各地落地情况的监测分析，推动基层病种与3.0版分组方案协同落地，及时梳理各地实践中的共性问题并完善配套规则。

基层机构配套发展路径清晰

针对基层医疗机构如何用好本次政策红利，相关实操方向已经明确，基层医疗机构需要通过多项具体举措，将政策机遇转化为自身服务能力的提升动力。首先要完成自身服务能力盘点，精准划定自身能够规范承接的基层病种范围，避免超出能力边界承接超出诊疗水平的病例，保障医疗质量安全。

其次要强化病案管理与医保风控工作，建立完善内部医保基金使用管控机制，守住同病同付的政策红利底线，规范诊疗行为，避免出现不合理收费、分解住院等违规使用医保基金的行为。同时要聚焦特色专科建设，结合本地居民的疾病需求，打造基层病种诊疗的核心竞争力，形成差异化的服务优势。

基层医疗机构还要绑定慢病全周期管理服务，将高血压、糖尿病等常见慢性病的日常随访、健康管理与诊疗服务深度结合，建立稳定的慢病患者服务体系。同时借力紧密型县域医共体和城市医疗集团的资源下沉机制，打通双向转诊的闭环通道，实现基层首诊、上级医院重症救治、康复期转回基层的有序就医流程。

最后要持续优化就医服务体验，改善基层医疗机构的就诊环境，简化就医结算流程，提升参保群众在基层就医的便捷度和满意度，逐步引导群众形成就近就医的习惯。通过上述系列举措，基层医疗机构能够实现从短期提升基层病种收治占比，到长期构建常见病和慢病管在基层的高质量发展模式的转变，真正成为基层医疗卫生服务的核心载体。

(编辑：吕文)