财π新闻 我国健康险行业的发展方向已从过去单纯的规模扩张，全面转向质的提升与覆盖范围的拓宽，监管层面已明确提出鼓励健康保险提质扩面，以此推动构建更加完善的多层次医疗保障体系。这一行业发展路径的调整，是在行业多年快速积累的基础上，结合民生保障实际需求作出的重要转向，标志着健康险行业正式进入高质量发展的全新阶段。

从行业已形成的规模基础来看，2025年我国商业健康险保费规模达到9973亿元，占全行业总保费的比例为16%，这一数据意味着健康险已经成为我国保险业中仅次于寿险的第二大业务板块，同时也是多层次医疗支付体系中仅次于基本医保的重要医疗支付方。在创新药械支付领域，2025年商业健康险对创新药械的支付规模达到152亿元，同比实现23%的增长，其中医疗保险支付82亿元，重大疾病保险支付70亿元，这一增长速度远超行业整体保费增速，体现出商业健康险在承接创新医疗支付需求方面的巨大潜力。过去10年间，健康险行业的保障范围从早期对少数特药的试探性纳入，逐步走向对新药械的系统性覆盖，从最初将高昂的CAR-T疗法纳入责任清单，到如今主流医疗险产品普遍扩展至肿瘤靶向药、质子重离子等高价值技术，创新药械保障的广度与深度已经实现了新的跨越。

在行业快速发展的同时，当前健康险领域也面临着四大明确的发展困境，这些问题直接制约着行业服务能力的进一步提升。第一大困境是产品同质化重合度高，市场上在售的大量健康险产品在责任设计、保障范围、定价逻辑上高度趋同，难以形成差异化的市场供给，也无法充分满足不同群体的个性化保障需求。第二大困境是供需错配问题突出，直接导致四分之三的非标体人群没有适配的保险产品可供选择，大量存在既往症、慢性病史或者年龄偏大的群体，长期被排除在常规健康险保障范围之外，无法获得对应的健康保障支持。第三大困境是医保、商保、医疗体系之间存在明显的数据壁垒，不同主体之间的健康医疗数据无法实现合规互通共享，既影响了保险机构的风险识别与精算定价能力，也制约了跨领域协同服务的落地效率。第四大困境是商业健康险赔付占卫生总费用的比例仅为4.5%，这一占比水平与健康险作为多层次医疗保障体系重要支柱的定位存在明显差距，直接导致健康险与整个医疗健康生态出现脱节，难以充分发挥对医疗费用的分担作用。

针对这些发展中的问题，行业明确了“扩面”作为核心发展方向之一，扩面的重点首先在于覆盖老年人、慢病患者及灵活就业群体等此前保障不足的人群，这些群体此前大多难以找到适配的商业健康险产品，是当前健康险覆盖的主要短板领域。在覆盖特定群体之外，扩面工作还需要同步加快发展长期护理保险和失能保险，以此积极应对我国日益加剧的老龄化需求。根据相关制度安排，“十五五”时期我国将全面建立长期护理保险制度，此前长期护理保险试点已经覆盖约3亿人，累计惠及330多万失能群众，基金支出超过千亿元，未来随着制度的全面推开，商业健康险领域的长期护理保险和失能保险将形成更加完善的产品供给，进一步填补老龄化带来的照护保障缺口。

与“扩面”同步推进的另一核心方向是“提质”，提质的核心是推动健康险从单纯的事后赔付型向健康管理型转变，打破传统健康险仅在被保险人发生医疗费用支出后才进行赔付的单一模式，将服务链条向前延伸，在被保险人尚未生病的阶段就提供疾病预防、健康管理和慢病干预服务，最终实现从“治已病”向“防未病”的延伸。这种模式转变，不再将保险的功能局限于医疗费用的事后补偿，而是通过前置性的健康服务，帮助被保险人主动改善健康状态，降低疾病发生的概率，从根源上减少后续大额医疗支出的可能性，既能够提升被保险人的健康水平，也能够帮助保险机构合理控制赔付成本，实现保障双方的良性互动。

要实现提质扩面的发展目标，健康险行业必须加强与医保体系、医疗机构及医药企业的协同发展，打破不同主体之间的行业壁垒，尤其要在创新药支付、医疗资源整合和长期健康管理三个核心领域拓展合作空间。在创新药支付领域，商业健康险可以在基本医保“保基本”的定位之外，重点承接医保目录外的创新药械支付需求，提升创新药械的可支付性和可及性，让更多临床价值突出的前沿疗法能够通过商保的支持触达更多有需要的患者。在医疗资源整合领域，保险机构可以通过与各级各类医疗机构建立稳定的合作关系，打通从保险保障到医疗服务的直接通道，减少中间环节，提升医疗服务的可及性和使用效率。在长期健康管理领域，保险机构可以联合医疗机构、健康管理机构搭建覆盖全生命周期的健康服务体系，将单次的保险赔付转化为长期的健康跟踪与干预服务，形成更加连贯的健康保障链条。

目前国内的保险机构已经开始加速向健康管理方向转型，不少机构通过连接超过3000家甲级医院与10万家健康管理机构，搭建起覆盖广泛的医疗健康服务网络，还有部分保险机构选择设立专业的健康管理子公司，以独立的专业化主体来运营健康管理相关业务，推动整个行业从传统的费用报销模式向管理式医疗模式转型。这种转型不是简单地在保险产品中附加几项健康服务权益，而是从底层的产品设计、精算逻辑、服务流程到运营体系进行全面重构，将健康管理的理念贯穿到保险服务的全流程当中。

随着行业转型的持续推进，未来健康险行业的竞争重点将从单一的产品责任设计转向综合健康服务生态建设能力，不再仅仅比拼谁的保险责任覆盖范围更广、谁的赔付比例更高，而是比拼谁能够搭建起更加完善、更加高效的健康服务生态，通过风险减量管理的方式，切实降低被保险人的疾病发生率，进而降低整个行业的理赔成本，最终实现健康保障与健康促进的双重功能。这种竞争逻辑的转变，将推动整个健康险行业跳出过去同质化价格竞争的低水平循环，转向以服务能力、生态能力为核心的高质量竞争，最终让更多群体能够享受到更加全面、更加优质的健康保障服务，助力多层次医疗保障体系的不断完善。

(编辑：姜心源)