财π新闻 国家医保局近日发布按病种付费新版分组方案，这一方案的推出标志着我国医保支付方式改革在提质增效阶段迈出了关键一步，将通过更精细化的分组设置，让医保支付标准与不同疾病的实际治疗成本更加匹配，支付标准更贴近实际治疗花费，患者的合理就医需求更有保障。

按病种付费通俗来说，就是将临床特征、治疗方式和花费相近的病例归入同一个病组，医保按该病组确定的统一标准向医院支付费用。国家医保局成立以来，认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。2019年启动按病组付费国家试点，2020年启动按病种分值付费国家试点，2021年启动医保支付方式改革三年行动计划，在试点基础上加快改革扩面提质。经过三年试点和三年专项行动，按病种付费基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构“全覆盖”，2025年按病种付费的人次已占医保出院总人次的91.8%。从改革成效看，初步实现了医、保、患三方共赢的局面。一是患者个人负担有所减轻，2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%、0.94%，28个省份住院患者自负费用的绝对额下降；二是医疗机构住院费用结构更加合理，2025年全国按病种付费病例发生的住院费用中药耗费用占比约37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份的住院总费用呈现“药耗占比下降、医疗服务费用占比上升”的结构性变化；三是特例单议等机制有力保障了重症患者治疗和创新药耗、技术应用。特例单议机制目前已在全国普遍建立，2025年医疗机构申请特例单议病例267.4万例，审核通过232.4万例，通过率86.9%，结算医保基金约644.7亿元，例均医保基金支出约2.77万元。同时，医保基金运行总体平稳，2025年全国基本医保基金总收入3.59万亿元，总支出约3万亿元。

经过试点探索和全面扩面，当前按病种付费改革已进入提质增效阶段。近年来，相关部门持续完善按病种付费政策体系和技术标准，根据改革实践和临床发展需要，动态调整DRG/DIP分组方案，持续推进技术标准更新迭代。继2019年的1.0版分组之后，2024年又发布2.0版分组方案，为提升工作规范性，2025年8月国家医保局制定了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，明确分组方案每两年进行动态调整。据此，相关部门随即开展3.0版分组方案调整工作，经过长达一年的意见收集、数据分析、专家论证和多轮征求意见，研究形成了按病种付费3.0版分组方案，并予以正式发布。工作推进过程中，相关部门持续加强与财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局、国家疾控局等部门沟通协同，得到了医疗机构、行业学协会和许多临床专家的专业支持，实现了医保支付政策与医疗服务发展实际的更好衔接。

新版方案的一大核心变化是新增33个介入治疗等操作相关分组，直接关系到不少患者的治疗选择。过去，介入治疗、内镜消融这类不开刀但消耗医疗资源较多的治疗方式，被归入内科分组。新版方案调整为根据治疗手段单独分组，让医保支付更准确地反映临床实际消耗，有利于医疗机构积极开展这些微创治疗技术，让患者获得更适宜的治疗方案。针对临床反映集中的创新技术支付适配问题，3.0版分组打出组合拳，DRG将机器人辅助操作、分娩镇痛等纳入细分组影响因素，在支付层面体现技术价值；DIP新增机器人辅助操作编码，在膝关节病、腰椎骨折等常见病种中设立对应病种。肺大手术、小肠大肠大手术、脊柱、关节置换、股骨、肾脏、前列腺以及部分妇科手术，都出现了机器人辅助的独立分组，比如部分关节置换和股骨手术，普通病例与机器人辅助病例已经被拆开，全髋、全膝关节置换，以及股骨颈骨折等病种中，机器人援助操作已经成为单独成组。这一调整打通了创新技术从“临床可用”到“支付可及”的通道，医疗机构应用适宜创新技术不再受成本制约，推广意愿显著提升；医药器械企业的创新投入有了更清晰的回报预期，能够更聚焦临床需求，研发安全有效的新产品，推动医疗创新形成“研发—应用—支付”的良性循环。

新版方案对于大病重病分组更加精细，DRG核心分组从409组增加到492组，DIP核心病种从634组增加到825组。在肿瘤领域，血液肿瘤从实体肿瘤中剥离并独立成组，肿瘤靶向免疫治疗由两组细分为4组，DRG对肿瘤相关治疗组做了大幅拆分优化，放疗、化疗、靶向免疫、介入消融等主流治疗路径均单独成组，新增联合治疗组，同时将血液肿瘤从实体肿瘤大类中独立拆分；DIP对复治恶性肿瘤，通过相关诊断辅助细分，区分实体瘤、血液病、淋巴瘤等不同类型，进一步体现资源消耗差异，并针对化疗、靶向、免疫等联合治疗方式，分别设置相应病种，方案单独列出了“放射联合化疗/靶向/免疫治疗”“介入联合化疗/靶向/免疫治疗”以及“恶性肿瘤化学、靶向、免疫联合治疗”等分组，分子靶向、抗肿瘤免疫乃至抗肿瘤基因治疗，也已经进入分组规则。分组越精细，价值越清晰，此举既推动肿瘤诊疗规范化，也引导抗肿瘤药械企业摆脱同质化竞争，转向精准化、差异化研发，把资源集中到真正能提升患者疗效、延长生存期的产品上，意味着使用靶向药、免疫治疗等高价治疗方案的癌症患者，其费用将通过更精准的支付标准得到合理覆盖。

针对重症、传染病等资源消耗大、诊疗难度高的领域，3.0版分组强化支付保障，重症方面，DRG新增有创呼吸机联合CRRT专属病组，优化重症入组逻辑；DIP将ECMO、有创呼吸机支持≥96小时、人工肝等纳入先期分组，单独核算付费。传染病领域，将耐药结核与非耐药结核进行拆分，准确体现不同治疗方案的成本差异。合理的支付保障，既能提升医疗机构收治重症、传染病患者的积极性，也能带动相关救治设备、特殊药品、耗材的研发与生产供给，让小众但刚需的医药产品获得可持续的市场空间，进一步筑牢重大疾病救治的产业支撑体系。

患者就诊时可能还有其他并发症，这些疾病是否增加治疗花费，直接影响医保支付标准。新方案对此进行了重新梳理，一些附带疾病过去被认为会增加治疗花费，但数据验证显示其实际资源消耗并不高，因此新版方案调低了相应支付标准；另一些附带疾病则因为治疗花费更多，支付标准被相应调高。调整后的标准更加贴近临床实际，让真正需要更多医疗资源的患者得到应有的保障。

新版方案还首次在国家层面设立31个DRG、127个DIP的基层病种，对于收治基层病种，一二三级医院执行相同的医保支付标准，即“同病同付”。基层病种指的是适宜在二级及以下医疗机构收治、诊疗技术成熟的常见病、多发病及部分慢性病，主要涉及高血压、糖尿病、冠心病、阑尾切除术等疾病及治疗。所谓“同病同付”，就是在一个地区内，基层病种在不同级别医疗机构执行相同的支付标准，旨在引导常见病、多发病患者在基层首诊，推动分级诊疗制度落地。新版方案实施后，基层病种患者在各级医疗机构“同病同付”，这既方便了患者就近就医，也有助于缓解大医院就诊压力。

新版方案对“一老一小”群体给予更多关注，将小于6岁和大于70岁的病例进行了更细化的分组。同时，无痛分娩单独设立了3个支付分组，有助于减轻孕产妇家庭负担，提升生育服务可及性。此外，新版方案在测算病种权重、分值和费率时，要综合考虑“医疗技术创新发展方向”，解决了新技术最容易吃亏的历史数据缺失问题，避免刚上市的新药、刚开始推广的新技术被旧成本框住。3.0版还明确提出，要发挥特例单议对医疗机构使用“新药耗新技术”的支持作用，DRG地区特例单议原则上不超过出院病例的5%，DIP从2027年起可不超过1%，这相当于给尚未进入稳定分组的新技术留了一个出口，不可能每上市一个新药就立刻新设病组，也不可能一项技术刚做几十例就算出稳定成本，那就先让真正需要它的患者用，再把特殊病例单独拿出来审核，尤其是大型三甲医院，它们最早使用新技术，也最容易收疑难重症，相关规则明确了个体病例千差万别，本来就不能按平均数算。

新版方案同时明确要加强按病种付费总额的预期管理，医保基金的整体盘子没有突然变大，医保做的是重新决定，有限的钱应该花在哪里，这意味着医药企业以后不能只证明“我的产品更先进”，还得证明这笔钱值得花，它能不能减少并发症，能不能缩短住院时间，能不能带来更好的治疗结果，机器人如此，创新药也是如此，新技术一旦被单独分组，成本和结果也更容易被单独拿出来看，真正有效的创新会因此得到空间。

新版方案力求每个病组的支付标准都尽可能贴近临床，下一步，各地将陆续落地实施新版方案。医保支付方式改革是一项长期性、系统性工作，后续相关部门将持续完善按病种付费政策体系和技术标准，提高医保支付精细化管理水平，更好发挥医保支付的杠杆作用，促进医疗机构高质量发展，提高医保基金使用效能，更好保障人民群众获得优质、高效、可负担的医药服务。

(编辑：曲昂)