财π新闻 近日，国家医保局组织召开医保支持基层政策解读暨基层病种遴选情况介绍活动，经过多轮专家论证，我国确定首批基层病种，同一种疾病，医保基金将按照三级医院同样标准，支付给基层医疗机构。这一被称为“同病同付”的全新医保支付机制，是我国持续深化医保支付方式改革进程中的重要标志性成果，直接瞄准推动形成有序就医格局的核心目标，让越来越多群众感受到“家门口”就医的便捷与实惠。

党的二十届三中、四中全会对深化医保支付方式改革提出明确要求，2026年《政府工作报告》提出要深化医保支付方式改革，完善结余资金使用政策，国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续深化医保支付方式改革，蹄疾步稳推进按病种付费改革落地实施。医保支付方式改革是深化医疗保障制度改革、促进医疗机构高质量发展的关键举措，按病种付费作为核心改革方向，自2019年启动试点以来，历经试点探索、全面扩面、巩固提升三个阶段，逐步实现全覆盖目标。改革打破传统按项目付费模式，通过支付方式创新，推动医保治理、医疗服务供给向精细化、规范化转型，既规范了医保基金使用，又赋能医疗机构内涵式发展，切实减轻参保患者就医负担，构建起医保、医疗机构、患者三方共赢的良好格局。

2019年开始，国家医保局启动按病种付费改革工作，在全国选择30个城市开展按病组付费试点，选择71个城市开展按病种分值付费试点。2021年底，101个国家试点城市如期实现实际付费。2022年起，全面推进按病种付费改革扩面，2024年底按病种付费基本实现统筹地区、符合条件的医疗机构、出院结算病例、住院医保统筹基金支出“全覆盖”任务目标。2025年持续抓好改革成果巩固提升，各地普遍建立了预付金、特例单议、意见收集反馈、谈判协商、医保数据工作组等配套机制，省内异地就医住院费用直接结算纳入按病种付费范围。改革之初，国家医保局就制定印发了国家版的DRG分组方案和DIP病种库1.0版，要求各地DRG核心分组和DIP病种库分组规则全国一致。2022年国家医保局组织专家修订了1.0版分组方案，形成了分组方案1.1版。2024年7月国家医保局正式发布了2.0版分组方案，并组织了3场政策和技术解读直播活动，全网点击观看量超1000万次。2025年8月，国家医保局正式启动3.0版分组方案调整工作，通过官网、国家医保服务平台APP、微信和支付宝小程序、医疗机构座谈交流活动等线上线下渠道面向全社会公开征集意见建议，累计收集约3.5万条。

目前，按病种付费已经成为医保部门与医疗机构结算住院费用的主要支付方式，改变了以往按项目付费造成的医疗资源浪费，促使医疗机构内涵式发展。2025年全国按病种付费病例发生的住院总费用中药耗费用占比约37.49%，较去年同比下降约0.52个百分点，医疗服务费用占比约49.17%，同比上升约1.38个百分点。部分地方头部医疗机构病例组合指数明显提升。2025年全国职工医保次均住院费用11152.69元，居民医保次均住院费用7338.49元，分别较2024年下降4.73%、0.94%。部分省份参保患者住院次均自负费用下降明显，如黑龙江、广西、江苏分别下降7.5%、7.2%、4.5%。

国家卫生健康委卫生发展研究中心战略规划研究室主任任静表示，首批基层病种实行“同病同付”，最主要的是推动形成有序的就医格局，老百姓针对自身诊断明确、病情稳定的常见病、多发病，可以在基层进行诊断的，应该在基层进行首诊，对于一些疑难杂症、急危重症，才需要到上级高水平医疗卫生机构进行诊治，这样能够形成有序的就医格局，避免挤占大量的优质医疗卫生资源，缓解大医院排队等候等现象。同时，这一政策可以有利于推动各个层级的医疗卫生机构，更好落实自己的功能定位，比如高水平的医疗卫生机构，国家医学中心、国家区域医疗中心等医疗机构，应更多开展疑难杂症、急危重症的诊治，以及更加推动医疗卫生领域的科技创新成果转化等。基层医疗卫生机构，作为医疗卫生服务体系的“网底”，也应该为老百姓提供最基本的常见病诊疗，以及基本公共卫生服务。通过这样的推动，不同层级医疗卫生机构功能转化，进一步促进医疗卫生事业的发展，对于老百姓而言，也能够形成更好的就医习惯，对于基层医疗卫生服务能力的提升，以及今后在家门口能够实现就近、就便的就医，形成更好的基础，对于医保基金而言，也有利于基金更加安全稳定运行。

据介绍，同病同付是指在一个统筹区内医保基金与医院结算时，同一基层病种在不同等级的医疗机构执行相同的医保支付标准。在按病种付费3.0版分组方案中，按疾病诊断相关分组基层病种31个，按病种分值付费基层病种127个，合计158个基层病种，涉及高血压、糖尿病、呼吸系统感染、阑尾炎等常见病，重点覆盖群众高发慢性病、常见病以及多项适宜在基层开展的成熟手术项目。这一改革一方面要引导基层主动加强收治常见病、慢性病、多发病等，引导三级医疗卫生机构立足自身定位，合理调整病种结构，另一方面也要推动常见病、慢性病等在“家门口”规范化诊疗，真正实现治得好、负担小。任静同时说明，基层病种“同病同付”的政策，更多是对医保资金对医疗卫生机构支付标准的改变，对老百姓而言，无论是就诊医疗机构的选择自由度，还是在不同医疗卫生机构的医疗费用和支付的费用，都是没有变化的，这样的政策对于提升基层服务能力，长期而言为老百姓提供家门口的基层诊疗能力，是有更直接的作用，通过提升基层服务能力，老百姓可以间接获得更多就诊选择，老百姓选择的自由度和医疗费用是不会受到影响的。

国家卫生健康委基层司运行评价处处长胡同宇表示，基层医疗卫生机构不能一味盲目追求住院服务和手术服务，各地要结合实施医疗卫生强基工程、康复护理提升工程、紧密型县域医共体建设等，找准支持性政策与群众需求的结合点，有针对性地提高基层病种的服务能力和质量。围绕着基金流向基层、服务优在基层、待遇向基层倾斜、支付改革落在基层，目前已有22个省份形成了医保支持基层医疗卫生服务发展的初步举措。黑龙江哈尔滨筛选34个诊疗路径成熟、适宜基层开展的常见病病组，同时坚持定点赋能、家庭医生签约等协同推进；广东深圳创新城市医疗集团支付方式改革，实施高血压、糖尿病按健康绩效付费。安徽全面落实住院报销差别化支付，基层医院比上级医院的报销比例高出10个百分点，让群众在“家门口”看病更实惠，同时从基层医院规范转诊到上级医院，住院起付线连续计算，基层医院已计算的起付线可抵扣计算上级医院起付线，医保系统仅补充计算差额部分，不重复计算起付线，引导群众养成到基层首诊、规范转诊的就医习惯。金寨县通过基金打包付费的改革举措，医共体运行持续向好，基层诊疗量占比已提高到70%以上，群众不跑远路，医院良性发展，基金使用效率更高。

在医保支付方式改革的探索空间方面，任静介绍，今年3月，国家医保局、国家发展改革委和国家卫生健康委联合出台了《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，该意见提出了一项重要举措，对紧密型县域医共体实施总额付费、结余留用，并且再次强调了要总额打包，对于紧密型医共体通过控制成本等合规做法，形成了结余，第二年不形成调减，对于紧密型医共体的支付方式，作为一种重要举措，对下一步推进基层服务能力提升和医共体的紧密性都会有非常大的帮助作用。为了解决基层看病“药随病走”的问题，今年国办印发的国民健康“十五五”发展规划里面明确提出来，在“十五五”期间逐步扩大基层医疗卫生机构药品品种配备的种类，为了加强基层医疗卫生机构的药品配备，也不断提出推进在县域医共体内药品的统一目录、统一采购、统一配送。为了有利于药品的储备和运输，很多地方也探索开展了中心药房，县域医共体的牵头单位给下面的基层医疗卫生机构可以通过中心药房药品运输的方式来提供药品，现在很多地方在探索开展审方中心的工作，对于基层医疗卫生机构开具的药方也会由医共体牵头单位来进行统一审核，进一步提高了药品处方的质量，进一步提升基层药品的应用安全。安徽全力推动集采药品“三进”，即集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店，确保群众在“家门口”就能买到常用药，并直接刷医保卡报销，通过医共体内药品统一目录、统一采购配送，并加快建立县域中心药房，逐步实现“处方随着患者走、药品跟着处方配”，基层用药难的问题得到有效缓解。

为深入贯彻落实党的二十届四中全会精神，优化医保支付政策，国家医疗保障局办公室印发《关于大力推进刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等便捷支付工作的通知》，聚焦群众看病就医缴费“多次排队”“排长队”等堵点痛点，构建覆盖门急诊、住院全场景的便捷支付体系，鼓励医疗机构、金融机构积极参与，共同打造合作共赢的医保支付服务新格局。相关工作加快建立完善刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等医保多元便捷支付体系，“四支付”相互融合、协同互补，满足不同人群就医缴费需求。刷脸支付，通过“刷脸”完成身份验证与缴费，无需携带实体卡或手机，尤其适合忘记带卡、不擅长操作智能手机的老年人等群体。一码支付，即一次扫码，同步完成医保报销、个人账户支付和个人负担缴费，支付流程集成化、极简化。移动支付，通过手机APP、小程序等，线上完成挂号、缴费、医保报销全流程，节省线下排队时间。信用支付，以参保人与银行的契约关系为前提，个人负担的医疗费用由银行在核定的授信额度内先支付给医疗机构，实现“医院看病，回家付钱”。相关工作牢牢把握四个坚持，坚持以参保人为中心，以提升参保人就医缴费便利，减少排长队为目标，倡导多种便捷支付方式并存，满足不同人群的缴费需求。坚持服务提质与主动赋能，以提升医保服务效能为导向，强化医保基金结算质效，增强服务供给的主动性，引导医疗机构、金融机构等市场主体为构建高效、便民的医保服务生态发挥积极作用。坚持安全可持续，严格保护数据安全和个人隐私，完善配套风险防控措施，为便捷支付体系筑牢合法合规底线，构建市场化、法治化长效运行机制。坚持促进信用经济发展，尊重个人意愿、维护知情同意权，保障金融机构合理合法利益，满足参保人和医疗机构合理需求，支持信用经济发展，积极促成参保人、金融机构与医疗机构等市场主体参与。相关工作努力实现“三减少三赋能”，减少环节，将挂号、检查、开药、入院、离院等多个分散缴费环节，优化为自动结算。减少排队，摆脱传统窗口等待时间，实现业务办理“零等待”。减少跑腿，患者可线上完成签约、授信，无需在就诊过程中多次往返缴费窗口。赋能医疗机构管理，助力医院提升财务管理效率，疏解窗口排队压力，改善就诊秩序，释放优质医疗资源。赋能金融产业发展，为金融机构开辟合规、精准的优质消费场景，推动面向个人的医疗消费信贷产品创新，助力金融服务深入民生领域，促进普惠金融发展。赋能信用体系建设，将信用场景从金融消费延伸至民生领域，为社会信用体系注入高质量、真实闭环的行为数据，填补征信在普惠领域的覆盖空白。

作为全国首批DRG支付方式改革试点城市，重庆截至2025年12月，全市已有1663家医疗机构纳入实际付费，医保结算清单上传病例入组率99.8%，部分医疗机构基金结算与申报医保费用之比超过100%，获得了病种结余资金，患者次均费用降低9.73%，自付费用下降15.57%。三级医院以疑难危重症为发力点，将病例组合指数值融入核心考核体系，实现诊疗能力从“兜得住”向“治得好”的跨越，以诊疗能力提升带动整体服务能级跃升。厦门大学附属第一医院通过减少对床位使用率的考核、强化对外科手术和四级手术量占比的考核、鼓励内科开展操作类新技术新项目、开展日间诊疗病房等举措，仅用半年时间就将全院病例组合指数值从1.08提升至1.28。上海市第六人民医院通过数智运营管理体系建设，全院病例组合指数由1.29提高至1.35，进一步凸显了三级医院在疑难危急重症诊疗方面的功能定位。按病种付费改革正深刻重塑医疗机构的管理逻辑，引导医疗机构建立精细化的运营管理体系，例如上海市杨浦区构建涵盖改革创新、服务质量、费用管理等核心指标的定点医疗机构评价体系，引导医疗机构提升精细化管理水平。南京、合肥等地将病案质控作为精细化管理的突破口，提高病案质量，保证医院数据真实性、规范性和准确性，实现病种单元运营管理的全面提升，正是这种从“经验管理”到“数据驱动”的转变，为医疗机构高质量发展奠定重要基础。

2019年以来，医保基金累计支出17.78万亿元，年均增速6.81%，持续保持较快增长，按病种付费并没有减少基金支出的总量，用事实化解了“医保支付改革目的是控费”的误读。针对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用等不适合按病种标准支付的病例，2.0版本推出的特例单议机制有效破解了相关问题，经过专家评审通过后可据实或追加支付。国家医保局指导地方落实特例单议工作规则，按月或季度开展特例单议评审，并定期对结果进行公告。据不完全统计，2025年，全国特例单议申请病例243.5万例，审核通过207.1万例，通过率为85.1%，医保基金支出约612.6亿元，通过特例审核的病例次均医保基金支出2.96万元，既为重症患者家庭减负，也以“真金白银”支持医疗机构创新发展、减轻其收治危重患者顾虑。《国民健康“十五五”规划》明确，持续开展“优质服务基层行”活动，乡镇卫生院、社区卫生服务中心达到服务能力标准的比例保持在95%以上，基层医疗卫生机构诊疗量占比进一步提升。国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员任静提醒，推动常见病多发病在基层首诊，还需要多部门协同发力、久久为功。

(编辑：吴淑娟)