财π新闻 北京市医保局联合司法机关集中通报多起医保骗保犯罪典型案例，重点覆盖医疗机构内外勾结骗保、个人伪造材料套取生育津贴、盗刷医保码、倒卖医保回流药四大犯罪类型，暴露出医保违法犯罪多元化、链条化、隐蔽化特征。本次通报的系列案例覆盖执业医师、医助、参保群众等不同涉案群体，相关部门在案件查办过程中坚持全类型打击、全链条惩治，同时全面准确贯彻落实宽严相济刑事政策，依法从严惩处医保骗保犯罪幕后组织者、职业骗保人等，对具有从犯、自首、认罪认罚、全额退赃等情节的被告人依法从宽处罚，做到该严则严、当宽则宽。

在医疗机构内外勾结骗保的相关案例中，办案机关查明，部分涉案主体通过假借社区免费义诊、下乡义诊引流等方式，打出免费看病、诊疗后返利的噱头，大批量收集居民医保卡，后续通过虚开药品、伪造病历、挂床住院、串换诊疗项目、凭空开具检查单据等方式套取医保基金。部分涉案民营医院的院长与医保办主任合谋，找来无就诊需求的人员办理虚假住院，开具不必要的药品和检查项目，通过刷医保卡完成医保报销流程，医保基金支付到账后，医院将套取的资金按约定比例分给参与的人员与内部工作人员，部分涉案机构在三年时间内骗取医保基金超过2000万元。还有部分非营利性中医医院的内部科室被外部人员私下承包，涉案人员利用收集到的医保卡，将未实际开展的理疗项目记作高价理疗收费，编造不存在的就诊记录完成医保结算，相关案件的线索最初由群众举报提供，医保部门在收到举报线索后，通过核查就诊数据，发现大量组团就医、就诊时间高度相似、单次就诊金额相近的异常情形，最终锁定完整的违法链条。此类案件的取证过程需要逐一核实大量涉案人员的身份信息、实际病情，与医保结算记录逐一比对核验，最终涉案的执业医师、医助、收卡人等不同层级的参与人员均被依法追究刑事责任，相关违法所得全部被追缴，形成了强有力的法律震慑。

在个人伪造材料套取生育津贴的相关案例中，生育津贴源自生育保险基金，是落实生育支持政策、构建生育友好型社会的关键举措，直接关系到符合条件的参保人员的合法权益。汤某于2025年12月至2026年1月间，以非法占有为目的，通过伪造某妇幼保健院医学文书、医学证明、会计凭证等证明材料，将虚假材料上传至国家医保服务平台APP进行申报，违规申领生育津贴2.75万元。大兴区医保局在受理该笔生育津贴申领业务时，发现汤某提交的材料中妊娠时间前后逻辑不符、时间链条存在明显异常，在北京市医保局的指导下，工作人员破除地域数据壁垒，通过国家医保服务平台发送跨省协查申请，精准查实汤某编造引流产就诊经历、提交虚假材料骗取生育津贴的违法事实，随后依法将案件移送公安机关立案查处。审查起诉期间，汤某主动到医保部门将违规申领的2.75万元生育津贴全部退回，2026年4月，大兴区人民法院以诈骗罪判处汤某有期徒刑十个月，缓刑一年，并处罚金，判决宣判后在法定期限内没有上诉、抗诉，目前判决已发生法律效力。此类案件的查办，有效维护了生育津贴申领的规范秩序，避免公共生育保障资金被不法分子侵占，保障了符合政策要求的参保人员能够正常享受相关待遇。

在盗刷医保码的相关案例中，高某、张某、李某、都某等人于2024年11月间结伙作案，多次在北京市范围内盗刷多名被害人的医保码，用于购买安宫牛黄丸、片仔癀等单价高、流通性强的商品后转卖牟利，其中高某、张某、李某涉案金额共计10万余元，都某涉案金额共计2万余元。该团伙的作案手段极具迷惑性，不法分子常常以扫码送礼、下载App领福利等为诱饵，诱导群众下载不明来源的应用程序，部分参保群众防范意识薄弱，随意将手机交给他人操作，导致个人医保电子凭证信息被窃取，不法分子随后利用获取到的医保码信息前往定点药店批量购药，完成套现流程。高某、都某于2024年11月8日被公安机关抓获，到案后都某协助公安机关抓获张某，李某于2024年11月10日被公安机关抓获。案件侦办过程中，医保部门提供医保政策专业支持，调取涉案被害人的医保报销数据，协助公安机关核定该团伙盗刷医保码造成的医疗保障基金损失。案件审理过程中，高某、李某、都某分别完成退赔，所有被害人的经济损失全部被挽回。北京市海淀区人民法院经审理认为，四名被告人以非法占有为目的，多次秘密窃取他人财物，行为均已构成盗窃罪，综合考虑各被告人如实供述、从犯、立功、退赔等情节，对高某、李某、张某依法减轻处罚，对都某依法从轻处罚，最终以盗窃罪分别判处四人有期徒刑二年至六个月不等的刑罚，对部分被告人依法适用缓刑，并处罚金，目前判决已发生法律效力。

在倒卖医保回流药的相关案例中，郭某于2022年底至2024年7月间，明知所收购的药品系他人利用医保骗保购买的药品，仍长期大量收购，通过线上推销、邮寄等方式对外销售获利，涉案药品总价值超过50万元，办案人员在现场查获尚未流通的药品价值3.1万余元。此类行为一方面助长了上游骗取医保基金的违法犯罪活动，另一方面，脱离正规储存、运输监管的药品流向社会后，会直接危害公众用药安全，部分回流药在非专业仓储环境下可能出现药效衰减、保质期被篡改等问题，购入此类药品的消费者用药权益无法得到保障。该案件是医保部门通过智能大数据监测排查异常购药行为，在打击制剂领域新型医保诈骗过程中发现的下游非法收购、销售回流药案件。除该起案件外，多地还陆续查办了多起同类案件，李某某长期非法收购他人利用医保骗保购买的药品并倒卖，涉案金额11万余元，案发后李某某退缴违法所得2万元；陈某在多家医院周边长期冒名刷医保卡开药，李某提供亲属医保卡供其套取药品，共同骗取医保基金34万余元，王某非法收购医保药品加价倒卖至下游，涉案金额39万余元；于某、王某某在无药品经营资质的情况下，非法收购老年人通过个人医保开出的药品，租用仓库储存并加价倒卖，涉案金额11万余元，审查起诉期间，于某、王某某主动退赃3万元。针对回流药这一长期治理难点，全国同步依托药品追溯码开展专项核查，通过药品全流程溯源锁定异常购药线索，从源头压缩回流药的生存空间。

当前医保监管体系全面构建事前提醒、事中审核、事后监管三道防线，以全周期治理守护基金安全，监管模式已经从传统的人工抽查转向智能数据筛查与多部门联合查办相结合，医保大数据分析系统能够自动识别异常就诊频次、异常处方金额、跨区域异常刷卡等行为，相关异常数据会被系统自动预警，大幅提升了骗保线索的发现效率。2026年上半年，全国医保系统累计检查定点医药机构33万家，处理违法违规机构28万家，追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人。针对回流药开展的专项治理成效突出，320种重点监测易倒卖回流药品医保支出同比减少192亿元，下降20%。

国家医保局出台医疗保障基金使用监督管理条例实施细则，印发医保基金监督检查五年行动计划，建立个人账户白名单制度，持续完善监管长效机制。北京市医保局相关工作也在同步推进，今年以来北京市医保局联合多部门已发布多批典型案例，面向医疗机构从业人员、参保群众开展常态化警示教育，以案释法的工作模式已经形成警示教育长效机制。在相关部门强化外部监管的同时，北京多家定点医疗机构也在主动落实主体责任，构建院内常态化风控体系，部分医院专门成立医保基金自查自纠常态化监管专班，以规范诊疗、规范收费、强化智能风控为目标，重点整治超医保支付范围、重复检查检验、过度诊疗、超说明书用药、DRG违规问题、药品与耗材进销存管理不规范等六大类问题，从内部管理层面堵塞医保基金流失的漏洞。

全国深化医保基金管理突出问题专项整治工作中期推进会明确下一阶段任务，将以飞检为抓手持续严查严处，以自查自纠等手段促进行业自律，以精细化管理推动系统治理，以健全长效机制强化标本兼治。医保基金作为全体参保人的共同保障资金，相关治理工作的持续推进，将全方位守护医保基金的安全稳定运行，维护广大参保群众的共同权益。

(编辑：胡中华)