财π新闻 国家医保局近期发布2026年医保目录调整形式审查结果，58款药品通过商保创新药目录形式审查，“基本医保+商业创新药”双目录并行的格局已然成型。在人工智能技术突破、居民健康需求升级、全球生物医药竞争加剧的背景下，推动医保治理与医药科技创新深度融合，成为当前医药健康领域发展进程中需要系统推进的重要议题。面向“十五五”时期，相关工作须树立系统观念，统筹医保治理各环节与医药创新全链条的衔接适配，构建医保与医药科技创新协同发力的良性生态，实现群众用药保障水平提升和医药产业高质量发展的双向共赢。

当前，我国医药科技创新已实现从基础供给到创新引领的历史性跨越。随着药品审批制度深化改革，国内医药创新生态持续优化，产业集中度显著提高，多款国产创新药成功出海，我国研发成果的国际认可度不断提升。与之同步，我国医保治理体系也经历了深刻转型，通过集采与国谈双轮驱动，多年来已组织12批药品集采覆盖555种药品，药品耗材集采累计节约医保基金约4400亿元，累计949种药品新增纳入医保，其中创新药、罕见病药占比逐年提升。这一系列改革举措不仅大大减轻了群众就医用药负担，更为医药创新明确了方向、拓宽了赛道，推动医疗资源分配从“以药养医”向“以技养医”转变，为产业升级创造了良好的基础生态。

与此同时，当前推进医保与医药创新协同发展的过程中，一些现实问题依然存在。在创新端，原始创新能力不足、技术转化效率不高的情况依然突出，资本投入面临创新失败与价格管控的双重不确定性，不少研发企业在前沿技术攻坚阶段难以获得稳定的政策预期支撑。在治理端，医保基金可持续压力与创新药高价值特性的平衡难度加大，创新价值评估体系尚不完善，医保与审批、专利等政策的协同性亟待增强，部分领域存在政策衔接不畅、落地效率有待提升的情况。这些问题的存在，要求相关部门从系统层面统筹谋划，打通政策堵点，破除协同壁垒，为医药创新营造更加稳定可预期的制度环境。

在医保治理层面，要通过消除壁垒、建构机制激发市场活力，建立全链条政策适配体系，形成从研发激励到临床应用的完整闭环。相关部门要加强跨部门协同，将专利保护、税收优惠与医保支付有机衔接，形成政策合力，避免不同领域政策之间出现衔接断层。《全民医疗保障“十五五”规划》明确提出，在坚持“保基本”基础上，按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，同时完善商业健康保险创新药品目录，用好项目兼容、附条件新增、重大创新绿色通道等渠道，促进高水平医疗创新技术和产品加快临床转化。各地医保部门也在结合本地实际出台配套举措，浙江省医疗保障局发布的相关措施明确，要充分发挥医保战略性购买和支付杠杆双重作用，构建医保促进创新的工作机制，引导医药产业良性竞争与差异化创新发展，助力打造具有国际影响力的生命健康科创高地和生物医药产业高地。北京市十部门联合印发的相关文件也提出，要建立临床需求和产业研发常态化沟通机制，定期编制医药健康细分领域发展报告和需求清单，引导临床研究和企业研发方向，支持“产学研检医”组建医工交叉创新联合体，围绕工艺、材料和零部件等短板弱项开展药械协同攻关，进一步打通创新链条上的各个关键节点。

在支付价格层面，要建立科学的创新价值评估体系，对“全球新”创新药和罕见病用药实行差异化定价，优化准入流程，对人工智能医疗器械、细胞治疗等新技术开展支付试点，平衡医保基金可持续性与创新支持，避免“一刀切”抑制创新活力。《全民医疗保障“十五五”规划》提出，要健全药品耗材价格形成机制，实行新上市药品企业自评制度，区分高水平创新药、改良新药、通用名药等情形，分别予以政策支持和引导，这一机制改变了以往创新药上市后被动等待谈判、价格形成周期长的局面，有助于稳定企业预期，激励源头创新。国家医保局进一步明确，高水平创新药上市初期可形成与高投入、高风险相匹配的价格，并在一定时期内保持价格相对稳定，对高临床价值的创新药给予上市初期价格保护，同时开放医保数据赋能真实世界研究，完善目录动态调整机制，推动医保告别“唯降价论”，转向支持差异化、高水平创新，让源头创新型药企的研发回报周期更稳定，创新价值得到更充分的体现。浙江省还提出要畅通医药产品挂网服务，按“高效办成一件事”要求，提升创新药械省级医药集中采购平台准入效率，办理时间不超过10个工作日，纳入医保目录和商保创新药目录的创新药可按谈判价格直接挂网，符合新上市药品首发价格机制的可直接挂网，按国家药品监督管理部门《创新医疗器械特别审查程序》审批注册的医用耗材，按企业承诺价格实行直接挂网，同时建立创新药械挂网信息动态发布机制，通过平台公告或官微推送等方式，及时向医疗机构传递创新药械挂网信息，大幅压缩创新产品进入临床的等待周期。

在健全生态涵养层面，要通过税收优惠、风险补偿等方式吸引资本投入，并完善专利保护，保障创新回报，持续提升产业集中度，引导企业将资源向研发环节倾斜。要深化“三医联动”，使医疗机构从“卖药收益”转向“技术收益”，激发临床使用创新药的内生动力，完善总额预算下按病组付费为主的支付方式改革，落实国谈药单独激励政策，让医疗机构和临床医师有动力优先选用符合临床需求的高价值创新产品。要加强创新孵化体系建设，支持建设一批医药创新中试平台和临床验证中心，加快创新药产业化进程。北京市相关政策明确提出，要推进生物样本库建设，通过“揭榜挂帅”等方式开展自动化样本采集与处理、高通量提取、多组学检测等关键技术与装备攻关，建设智能化、无人化生物样本库，坚持产业和临床需求紧密结合，支持建设高水平重大疾病专病队列，赋能精准医疗与新药研发，建立生物样本数据有效共享激励机制，同时扩大试点医院范围，推动其自有资金研发投入占医疗收入的比例不低于6%并逐年增加，与孵化器紧密合作，共建概念验证平台，围绕冠脉复杂病变介入治疗、复杂肿瘤精准放疗、非玻切黄斑前膜剥除等高难度术式，开展医疗机器人关键核心技术科研攻关与转化，进一步打通创新成果从实验室走向临床应用的“最后一公里”。

在强化治理能力建设层面，要构建全国统一的医药创新大数据平台，提升数字化监管水平，完善多元筹资机制，发挥商业保险在创新药支付中的补充作用，将成熟治理政策上升为法规，增强政策稳定性和预期性。要前瞻布局未来赛道，将医保支持范围延伸至基因治疗、数字疗法等前沿领域，建立与新兴技术特点相适应的准入和支付路径。《全民医疗保障“十五五”规划》提出，要加强“三医”信息互通与协同，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务，在严守数据安全、保护患者隐私的大前提下，稳妥探索医保公共数据资源的合规开发利用，面向医药研发企业提供必要的数据支撑服务，帮助企业精准把握临床真实用药需求，减少新药研发过程中的盲目投入，降低创新研发成本，为医药产品临床转化提供有力支持。同时要大力推动商业医疗保险发展，积极支持商业医疗保险在多层次医疗保障体系中更好发挥作用，提升服务保障水平，鼓励商保与基本医保衔接互补、差异化发展，在风险可控、经营可持续基础上，积极将医疗新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障，依法依规推进基本医保与商保数据共享、同步结算，支持商保快赔直赔。长护险千亿级资金注入将使其成为基本医保外第二大社会保险支付方，带动护理机构与人才队伍爆发式增长，康复器械、智能照护设备有望纳入支付范围，“儿童落地即参保”政策也将为儿科医疗、儿童用药、儿童商保市场奠定支付基础，三条政策主线共同推动医疗保障从被动报销转向主动健康管理，从疾病支付延展为全生命周期账户支付，为医药、器械、护理、保险、数字健康等产业带来结构性增长机遇。

此外，集采改革也将持续深化，重点在扩围扩面、规则优化、落地提效三个方面发力，国家组织的药品、高值医用耗材集采稳步推进，同时指导各地组建“一省牵头、全国参与”的联盟采购，在中药、生物药、医用耗材等领域持续深耕，逐步将临床用量大、价格虚高的品种纳入采购范围。通过制度化、常态化的集采，不仅可以挤出流通环节的水分、减轻群众费用负担，也可以为创新药和临床急需产品留出更大支付空间，推动医药行业从营销驱动向创新驱动转型。后续还要持续强化基金监管力度，一体推进年度飞检和专项飞检，五年覆盖所有统筹地区、各类监管主体和定点机构，持续完善全流程监管体系，推动药品追溯码在医保领域全量采集和全场景应用，深化与公安、药监等部门联查联办，推动打击倒卖医保“回流药”形成监管闭环，为医保基金安全平稳运行筑牢防线，为医保支持医药创新提供坚实的资金保障。

(编辑：张广德)